- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Техника небной проводниковой анестезии
(место укола и направление иглы)
Больной с приподнятой головой, фиксированной на подголовнике, когда он сидит в кресле, или на валике, когда он лежит на операционном столе, широко открывает рот. Тем или другим способом определяют место большого небного отверстия и приблизительно на 10 мм впереди него делают укол (рис. 97). Необходимость делать укол на расстоянии 10 мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на небе невозможно вколоть иглу вертикально (мешает нижняя челюсть), а нужно направлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Лишь при уколе на указанном расстоянии можно легко достигнуть цели. Надо отметить, что пользование таким местом укола весьма удобно, так как именно там, на 10 мм впереди от большого небного отверстия, находится довольно хорошо заметная втянутость, которой можно пользоваться для определения места укола при данной анестезии.
медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, когда уже есть верхний третий моляр, и медиально от альвеолы верхнего первого моляра при отсутствии зуба мудрости (расстояние от середины альвеолы одного моляра до середины альвеолы другого моляра равно приблизительно 10 мм). При отсутствии же верхних моляров делаем укол на 15 мм впереди заднего края твердого неба, так как большое небное отверстие, как мы уже знаем, находится на 5 мм впереди заднего края твердого неба,
203
а нам нужно вколоть иглу на 10 мм впереди этого отверстия 1. Направляя иглу косо спереди и снизу назад и вверх, доходя до соприкосновения с костью, выпускают '/з мл обезболивающего раствора, после этого наступает анестезия.
Мы рекомендуем выпускать обезболивающий раствор только тогда, когда игла явственно упрется в кость. Зихер не считает необходимым вкалывать иглу до самой кости на том лишь основании, что ткань, покрывающая небо в месте, предназначенном для укола, очень рыхлая и легко проницаемая для раствора, так что последний, будучи выпущен на некотором расстоянии от кости, все равно скоро дойдет до нее и подействует на нерв. Это, конечно, верно. Но именно потому, что ткань здесь очень рыхлая, возможно распространение обезболивающего раствора не только вглубь, но и в стороны, особенно назад — в сторону мягкого неба, а это может повести к временным неприятным для больного ощущениям. Как известно, позади от переднего небного нерва находятся средний и задний небные нервы, дающие мягкому небу не только чувствительные, но также и двигательные веточки.
Осложнения. Парез мягкого неба. При попадании обезболивающего раствора в эту область может наступить временный парез мягкого неба. Больной в этом случае жалуется на ощущение какого-то налета на мягком небе, наличие постороннего тела на этом месте, как при ангине. Парез мягкого неба у некоторых больных вызывает кашлевые и рвотные движения, которые иногда при полном желудке заканчиваются рвотой. Если же довести иглу вплотную до кости, обезболивающий раствор попадает в ткань менее рыхлую и не может так легко распространиться назад. Тут же надо отметить, что парез мягкого неба может наступить не только в тех случаях, когда игла не доведена до кости, но и при следующих обстоятельствах: во-первых, когда место укола или направление иглы взяты неправильно (более медиально и назад); во-вторых, когда при этой анестезии выпускают слишком много раствора. Нужно помнить, что здесь предельным количеством является '/г мл. Обычно же ограничиваются еще меньшим количеством обезболивающего раствора.
Парез мягкого неба вследствие попадания обезболивающего раствора в двигательные нервы его мышц ничего опасного не представляет, так как он довольно скоро проходит без всякого следа.
Для ликвидации этих неприятных ощущений и предупреждения рвоты больному дают выпить немного воды. Иногда эти неприятные ощущения проходят после нескольких глубоких вдыханий свежего воздуха.
' При неполном раскрывании рта приходится переносить место вкола иглы несколько вперед от указанного расстояния.
204
2. Ранение сосудов. Это осложнение встречается здесь довольно часто, но ввиду отсутствия в этой области каких-либо более или менее крупных сосудистых ветвей особого значения не имеет. Ранение сосудов происходит здесь чаще, чем при проводниковых обезболивающих инъекциях в других местах, потому что возле большого небного отверстия имеется густая сеть сосудов, в один из которых легко может попасть игла. Ранение сосуда распознается по незначительному кровотечению из места укола после удаления иглы. Это кровотечение довольно скоро останавливается самостоятельно или его останавливают, прижав место укола марлевой салфеткой.
3. Появление ишемических (побледневших) участков кожи лица. Иногда обезболивающий раствор при небной проводниковой анестезии через крыло-небный канал попадает в крыло-небную ямку и воздействует на один из лежащих в ней сосудов, которые, как известно, имеют связь с сосудами кожи лица; вследствие этого появляется временная ишемия довольно значительного участка лица (см. рис. 85).
Обезболивающий раствор может повлиять на сосуды крыло-небной ямки через крыло-небный канал не только в том случае, когда проникает в кровяной ток вследствие ранения кровеносного или лимфатического небного сосуда. Анестезирующий раствор может просочиться между этими сосудами до крыло-небной ямки и без их рацения. Возможность проникновения обезболивающего раствора через крыло-небный канал была подтверждена нашими опытами на трупах при помощи инъекции окрашенной желатины у большого небного отверстия. После вскрытия и рассечения крыло-небного канала мы находили в самом канале между сосудами и нервами ниточки окрашенной желатины.
Адреналин, содержащийся в обезболивающем растворе, проникнув тем или другим путем в крыло-небную ямку, может вызвать сокращение крупного сосуда, дающего ветви в кожу лица. Отсюда и ишемия участка кожи лица. По контурам и расположению участка ишемии на лице можно судить о том, какой сосуд подвергся действию адреналина.
Ишемия участков кожи лица наступает либо тотчас же после впрыскивания и даже в начале его, когда она связана со спазмом сосуда вследствие соприкосновения иглы с сосудом, либо по истечении 1—2 минут после впрыскивания, когда она возникает в результате сосудосуживающего действия содержащегося в обезболивающем растворе адреналина.
Ишемия на отдельных участках кожи лица держится недолго, особенно при ее связи со спазмом сосуда от прикосновения к нему иглы, и чаще всего окончательно исчезает приблизительно через Va—31^ часа. В редких случаях побледнение участков кожи остается на 2—3 часа.
Чувствительность побледневших участков кожи понижается очень незначительно.
205
Чаще ише*мия при этой анестезии охватывает угол рта, половину верхней губы и носа, переднюю часть щеки, внутренний угол глаза и подглазничную область с соответствующей стороны. Наблюдаются и более обширные участки ишемии кожи лица, захватывающие и надглазничную область. В первом случае мы, по-видимому, имеем дело с попаданием обезболивающего раствора в сосуд при его ранении, а во втором — с просачиванием раствора между стенками сосудов без их ранения. Надо полагать, что обезболивающий раствор, просачиваясь между сосудами без ранения какого-нибудь из них, может суживать несколько сосудов, влияя на их стенки, и вследствие этого давать ишемию более обширного участка кожи лица. Впрочем, и при инфильтрацион-ной анестезии на небе даже в области премоляров и клыка возможна ишемия значительных участков кожи лица.
Следует лишь добавить, что, так как побледнение участка кожи лица обычно вызывается ранением сосуда и попаданием в него обезболивающего раствора, иногда при появлении после-инъекционной ишемии на том или ином участке кожи лица наблюдаются и другие осложнения (вредное влияние обезболивающего раствора на организм и отсутствие анестезии). Подробно об этих осложнениях будет идти речь ниже.
Отметим, между прочим, что при данной инъекции нет необходимости не только войти иглой в крыло-небный канал, но даже вплотную дойти до самого отверстия: нам не нужно прерывать проводимость нерва в части, лежащей в канале, а достаточно омыть раствором нерв тотчас по выходе его из большого небного отверстия. Для обезболивания оперативных вмешательств в че-люстно-лицевой области, как уже указывалось, мы применяем периневральный метод проводниковой анестезии; раствор путем диффузии уже сам доходит до нерва. Зная это, мы при инъекции у большого небного отверстия стараемся выпускать раствор впереди отверстия. Анестезия переднего небного нерва при этом также наступит, но зато уменьшается опасность пареза мягкого неба и ранения сосуда (последнее объясняется тем, что чем ближе
вперед, тем сосуды имеют меньший калибр и реже подвергаются ранению).
Зона распространения анестезии. Зона анестезии здесь достаточно определена. Область анестезии при данной проводниковой обезболивающей инъекции имеет форму треугольника, вершина которого находится у резцового отверстия, одна сторона — на зубном ряде (от клыка до зуба мудрости включительно), другая—на серединном небном шве, а третья проходит по задней части неба (рис. 98). Границы области анестезии незначительно колеблются в разных случаях. Иногда обезболивается не только вышеназванный треугольник, но и все мягкое небо. В других случаях мягкое небо остается необезболенным, а спереди анестезия распространяется только до первого моляра. Однако это происходит значительно реже.
206
Следует отметить, что в то время как бугорная проводниковая анестезия на небную сторону челюсти не оказывает никакого обезболивающего действия, при анестезии у большого небного отверстия получается иногда незначительное обезболивание части наружной поверхности челюсти за зубом мудрости. Это, вероятно, объясняется попаданием обезболивающего раствора в крыло-небный канал.
Небная проводниковая анестезия, несмотря на то, что она обезболивает только слизистую оболочку неба, которая при том вполне доступна для обезболивания инфильтрационной анестезией, все же имеет большое значение.
Во-вторых, при наличии гнойно-воспалительного очага в области неба на уровне того или другого зуба в зоне иннервации переднего небного нерва можно обезболить пораженный участок посредством небной анестезии проводниковым путем, инъицируя раствор в здоровый участок вне инфицированного очага.
В-третьих, небная проводниковая анестезия ценна тем, что при ней нет необходимости всегда выпускать обезболивающий раствор обязательно в месте целевого пункта этой анестезии — у большого небного отверстия. Ввиду доступности переднего небного нерва на всем протяжении неба — от большого небного отверстия до клыка — мы можем, в зависимости от подлежащего оперированию участка, довести обезболивающий раствор только до участка нерва, локализующегося позади операционного поля. Например, при необходимости производства операции в области верхнего первого премоляра обезболивающий раствор для проводникового обезболивания указанного участка может быть выпущен в области любого из последующих верхних зубов и даже
207
в области верхнего второго премоляра, если данный участок свободен от воспалительного очага.
В-четвертых, овладение техникой небной проводниковой анестезии обеспечивает возможность успешного пользования небным (палатинальным) путем крыло-небной анестезии (см. «Анестезия у круглого отверстия»). Анестезия у большого небного отверстия при проведении ее внеканальным путем называется небной (пала-тинальной). При вхождении иглы в крыло-небный канал мы говорим о небном (палатинальном) пути крыло-небной анестезии (см. соответствующий раздел).