V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области

Подготовка больного. Обычно особой подготовки больного перед вмешательством под местным обезболиванием не требует­ся, не считая разве того, что больной не должен быть голодным, одежда не должна его стеснять, перед вмешательством ему сле­дует отдохнуть. Это нужно иметь в виду не только при операци­ях в стационаре, но и в условиях амбулатории.

Только у чрезмерно боязливых людей и у субъектов с весьма возбудимой нервной системой, особенно перед длительными и сильно травматичными оперативными вмешательствами, при ко­торых от больного требуется большая выдержка и терпение^ при­ходится применять ряд болеутоляющих, успокаивающих или нар­котических средств.

Поскольку болевые ощущения, являясь функцией коры голов­ного мозга, зависят не только от силы раздражения, но и от то­нуса нервной системы, приходится у некоторых людей пользовать­ся подготовительными мероприятиями и при незначительных вме­шательствах.

Известно, что ослабленные люди, особенно с истощенной нерв­ной системой, в результате нервных переживаний, перенесенных тяжелых заболеваний или вследствие тяжелого характера заболе­вания, по поводу которого они подвергаются вмешательству под местным обезболиванием (острый гнойно-воспалительный про­цесс, злокачественное новообразование, обезображивающие лицо дефекты и деформации лицевого скелета и покрывающих его тка­ней и др.), страдают повышенной чувствительностью к болевому ощущению. Женщины во время беременности и дети, особенно до­школьного и первых лет школьного возраста, также плохо пере­носят всякие болевые ощущения. У них может возникнуть обмо­рок, а иногда даже коллапс как'перед вмешательством, так и в про­цессе обезболивания и последующей операции. Такцм больным,

126

помимо сердечных, если они показаны, назначают за день-два до операции бромиды, а на ночь перед операцией — снотвор­ные (веронал—0,3—0,5, люминал—0,1—0,2) и за '/2—^ часа до операции — успокаивающие и болеутоляющие средства (бро­мурал—0,2—0,3, верамон, или веродон,—0,3—0,4 на прием), а также этаминал (син. нембутал) в дозе у взрослых 0,03—0,05,

а у детей 0,01—0,02.

В некоторых случаях, особенно перед длительными и весьма

травматичными операциями, или у сильно боязливых и возбуди­мых людей применяют за ^\|•z—^ часа до операции наркотики [пантопон (омнопон)—0,01, промедол—0,02—0,025 или теко-

дин—0,01].

При длительных и сильно болезненных операциях, особенно

у беспокойных больных, перед местным инъекционным обезболи­ванием с успехом применяют новый седативный препарат эско-дол ^\. Этот препарат действует как успокоительное и дает так называемую потенцированную (усиленную) местную анестезию. Этот вид анестезии, как указывают П. К. Дьяченко и В. М. Ви­ноградов, в хирургии находит все более широкое применение. Особенностью ее является интенсивное фармакологическое воз­действие, снижающее функциональную лабильность нервных цент­ров, центростремительных и центробежных путей. Эти авторы для потенцирования эффекта местной анестезии при 97 операциях применяли «нейролитическую смесь»: 1—2 мл 2% раствора аминазина, 2 мл 2% раствора димедрола или этизина, 2 мл 2% раствора лидола или промедола, 1 мл 0,05% раствора скопола-мина бромистоводородного, 1 мл 5% раствора витамина Bi. Смесь вводилась внутримышечно за 30—45 минут до операции, производившейся под местным обезболиванием. Через 15—20 минут после введения смеси у больных наступали выраженная психическая и моторная заторможенность, страх перед опера­цией исчезал. Ни у одного больного как при плановых, так и при неотложных -операциях не наблюдалось осложнений, связанных

с анестезией.

Ю. И. Вернадский предлагает успешно примененную им при

операциях у 94 стационарных стоматологических больных сле­дующую схему потенцирования местной анестезии:

1) вечером, накануне операции, внутримышечно вводится 1 мл 2% аминизина+1 мл 2% димедрола; внутрь дается 0,1 люми­нала и 0,1 нембутала. Эта подготовка обеспечивает больному глубокий, спокойный сон до утра;

' Эскодол представляет собой водный раствор, содержащий в 1 мл:

Скополамина бромистоводородного 0,0005 Промедола » 0,02' Эфедрина » 0,025

Выпускается в ампулах по 1 мл. Препарат вводится под кожу или вну­тримышечно обычно в дозе 1 мл.

127

2) за час до операции внутримышечно вводится 2 мл 2% амина-зина, 2 мл 2% димедрола и 2 мл 1% промедола;

3) за 20—30 минут до операции подкожно вводится 1 мл 0,05% скополамина и 1 мл 1—2% омнопона.

Фармакологическое потенцирование местной анестезии может быть рекомендовано при больших травматичных операциях (полная резекция верхней челюсти, вычленение нижней челюсти, пластическое замещение значительных дефектов челюстно-лице-вой области и др.), особенно у легко возбудимых больных. При этом оно производится, по выражению Б. В. Петровского, «без вычурных сложных коктейлей». Мы обычно в этих случаях,

как указывалось выше, назначали промедол, текодин или нем-бутал.

Следует отметить, что в обычных случаях (не слишком трав-матичная операция у сравнительно спокойных больных) можно обойтись без особой фармакологической предоперационной под­готовки, тем более, что обмен мнениями между больными, уже подвергавшимися операции под местным обезболиванием и та­кими больными, которым операция'под таким обезболиванием лишь предстоит,— является лучшим фактором психической под­готовки. Это, естественно, имеет место в тех лечучреждениях, где врачи хорошо владеют техникой местного обезболивания в челюстно-лицевой области.

Только в некоторых случаях, где больные случайно не в кур­се сущности местного обезболивания, приходится им разъяснять, что при этом методе больной не спит и только путем впрыски­вания в оперируемую область или вблизи нее обезболивающего вещества операция производится совершенно без боли.

Больной должен быть информирован, что он будет ощущать

и сознавать, что его оперируют, но при этом он не будет испыты­вать боли.

Асептика и антисептика. Законы асептики и антисептики не­обходимо соблюдать при инъекциях для анестезии. Инфекция, проникшая в организм при инъекции, более опасна, чем инфек­ция, попавшая при обыкновенном соприкосновении места наруше­ния целости ткани с каким-нибудь инфицированным телом. Это объясняется тем, что при уколе инфицированной иглой инфекция насильственно продвигается в организм, и последний не успевает мобилизовать те приспособления защиты и предохранения, кото- _ рыми обыкновенно пользуется при простом соприкосновении ра­неного места с инфекцией. Полость рта является одним из наибо­лее инфицированных мест нашего организма. Поэтому перед обез­боливающими инъекциями необходимо хорошо промыть у больно­го рот и основательно продезинфицировать места уколов. При проводниковых обезболивающих инъекциях игла проникает в глу­боко лежащие ткани, где вследствие наличия крупных сосудов скорее возможно попадание инфекции в общий ток крови. Игла при некоторых проводниковых обезболивающих инъекциях челю-

128

стно-лицевой области проникает в места, сообщающиеся с глазни­цей (нередко в самую глазницу) и мозговой полостью. Поэтому нужно особенно строго относиться к выполнению правил асепти­ки и антисептики как по отношению к шприцу с иглой, обезболи­вающему раствору и рукам оператора, так и по отношению к по­лости рта больного, особенно к месту укола.

Шприц и иглу следует обязательно кипятить перед каждой операцией и не ограничиваться держанием их в антисептических

растворах (спирт, пантоцид и др.).

Практикуемая еще некоторыми врачами «стерилизация» шпри­ца путем погружения его в спирт должна быть окончательно оставлена. Спирт нередко содержит споры, которые могут в нем оставаться живыми на протяжении многих месяцев Шприц нуж­но кипятить отдельно от других инструментов в дистиллирован­ной воде без примеси соды, так как последняя неблагоприятно влияет на составные части обезболивающего раствора, особенно на адреналин. Если же шприц кипятится вместе с другими ин­струментами в содовом растворе, то нужно перед тем, как на­брать обезболивающий раствор, хорошо прополоскать шприц дистиллированной водой или стерильным физиологическим рас­твором.

Обезболивающий раствор должен быть приготовлен lege artis

в смысле стерильности.

Если приходится пользоваться готовыми ампулами, то следу­ет перед употреблением погружать их на некоторое время в 70° спирт. Горлышко ампулы нужно отламывать при помощи стериль­ных предметов (инструмент, салфетка).

Некоторые авторы [Бихльмаер (Bichlmayr) и др.] ограничива­ются советом при отбивании горлышка ампулы и набирании из нее раствора в шприц держать ее в стерильной салфетке. Мы же настаиваем на обязательном предварительном обеззараживании наружной поверхности ампулы путем погружения ее в спирт на 20—30 минут перед пользованием ею. Держание ампулы в сте­рильной салфетке при этих процедурах предохраняет только пальцы врача от инфицирования, но никак не исключает возмож­ности инфицирования раствора и иглы. Следует, вынув стериль­ным пинцетом ампулу из спирта, вытереть ее стерильной салфет­кой. Набирая раствор из ампулы, держат ее несколько выше

шприца (рис. 43).

Полость рта следует хорошо прополоскать каким-нибудь де­зинфицирующим раствором, лучше всего перекисью водорода (две чайных ложечки на стакан переваренной воды). Необходи­мо предварительно очистить зубы от камня и других налетов.

Место укола и окружающие его ткани как при внутриротовых, так и при внеротовых проводниковых обезболивающих инъекциях следует до инъекции, а место укола и после инъекции, смазать йодом. Слизистая оболочка полости рта и кожа лица весьма чув­ствительны к настойке йода и при смазывании их 10% настой-

9674 129

кой йода нередко возникает болезненный ожог. Особенно чувст­вительна к йоду кожа лица у детей и женщин. Поэтому для обез­зараживания места укола на лице у мужчин обычно применяют 5% настойку йода, а у детей и женщин—2% настойку йода.

Для обеззараживания места укола на слизистой оболочке пе­ред обезболивающей инъекцией, особенно у детей, можно пользо­ваться люголевским раствором, не вызывающим ожога тканей. Чтобы не оставлять на лице больного при внеротовых обезболива­ющих инъекциях пятен от йода (это смущает некоторых больных при небольших и амбулаторных вмешательствах), пользуются слабой йодной настойкой (2%), легко смываемой спиртом, или

протирают кожу эфиром. Для указанных целей можно также при­менять 10% тимоловый спирт или 5% спиртовой раствор танина.

Части шприца после их стерилизации ни в коем случае не до­пустимо брать пальцами, а обязательно составлять с помощью соответствующих стерильных инструментов (небольшие корнцан­ги, пинцеты). Причем при пользовании пинцетами цилиндр за­хватывается хирургическим пинцетом, а поршень захватывается и вводится в цилиндр анатомическим пинцетом (рис. 44). Игла также захватывается и насаживается на конус шприца и закреп­ляется на нем анатомическим пинцетом (рис. 45). Можно закре­пить иглу на шприце с помощью стерильной салфетки.

Для усиления обезболивающего действия, а также для устра­нения послеинъекционных болей обезболивающие растворы долж­ны готовиться не на воде, тем более дистиллированной, а на изо­тоническом растворе (физиологический или рингеровский раствор).

130

Вводимый раствор для исключения вредного влияния на инъицируемые ткани и для убыстрения начала его обезболиваю­щего действия следует подогревать до температуры тела.

Шприц. Мы давно отказались от применения специальных, так называемых зубоврачебных шприцев со специальными боковыми выступами для фиксации пальцев и с навинчивающимися иглами, ас 1918 г. для инъекционной анестезии, в част­ности проводниковой, мы пользуемся шприцем «Рекорд» (рис. 46), обычно пятимиллилитро-вым, и считаем его самым удобным: во-первых, он легко разбирается и так же легко состав­ляется, во-вторых, хорошо стерилизуется, так как состоит только из металла и стекла, в-тре­тьих, игла легко снимается и надевается на шприц. Это обстоятельство, как увидим ниже, весьма важно при некоторых проводниковых и инфильтрационных инъекциях. Шприц обя­зательно кипятится в разобранном виде. Мож­но также пользоваться шприцем типа «Ре­корд», но целиком (и цилиндр, и поршень) со­стоящим из стекла. Этот шприц имеет даже некоторые преимущества перед обычным рекор-довским шприцем в отношении простоты его стерилизации, хранения в стерильных условиях и пользования им (нет необходимости разби­рать его до стерилизации и составлять после нее).

Игла. Игла для проводниковой обезболива­ющей инъекции, тем более центральной, обыч­но бывает толще и длиннее, чем игла для ин­фильтрационных обезболивающих инъекций.

Тонкими иглами из высококачественной не­ржавеющей стали, ввиду их большой прочно­сти, можно пользоваться и при глубоких про­водниковых инъекциях.

Тонкие иглы имеют преимущество перед толстыми в том, что укол ими и продвигание их в глубь тканей менее чувствительны, так что производимая ими инъекция менее болез­ненна, а также в том, что остающееся после инъекции тонкой иглой раневое отверстие меньше, чем отверстие, остающееся пос­ле инъекции толстой иглой и, естественно, инфицирование инъек­ционной раны во время внутриротовых обезболивающих инъек­ций при пользовании тонкими иглами менее возможно.

Длина иглы при проводниковых обезболивающих инъекциях должна равняться расстоянию от места вкола ее до подлежащего обезболиванию участка нервного ствола плюс величина части иглы, остающейся снаружи, вне тканей. Недостаточно длинными

132

иглами пользоваться небезопасно, так как они, вколотые до муф­ты (конуса), могут сломаться, и тогда удаление их будет пред­ставляться далеко не легким. Некоторые авторы [Браун, Войно-Ясенецкий, Гертель (Härtel) и др.] рекомендуют для предупре­ждения чрезмерного продвигания иглы пользоваться иглой с пе­редвигаемой по ней бусинкой (ме­таллической муфточкой) или с на­детым на нее кусочком пробки. При обычных обезболивающих инъекциях (инфильтрационных и периферических проводниковых) мы продвигаем иглу на нужную глубину под контролем глаз, а при базальных, внеротовых, инъ­екциях фиксируем на игле наме­ченную глубину ее вкола в ткани концом среднего пальца (см. гла­ву «Центральная проводниковая анестезия»). Полагаться на пере­двигаемую муфточку, а также на надетый кусочек пробки считаем нежелательным ввиду возможно-' сти их сдвигания от намеченного места как во время стерилизации иглы, так и в процессе инъекции. Не говоря уже о том, что не всег­да имеется под рукой возможность пользоваться такими иглами.

Ввиду того, что расстояния от места вкола иглы до обезболивае­мых нервных стволов при различ­ных проводниковых анестезиях не одинаковы, надо иметь иглы раз­ной длины. Мы обычно пользуем­ся иглами длиною в среднем от 3—4 см (для периферической проводниковой анестезии) до 5— 6 см (для центральной проводни­ковой анестезии). Только для нижнечелюстного (мандибулярно-го) и глазничного пути анестезии у овального отверстия приходится

пользоваться более длинными иглами (см. соответствующие раз­делы ниже) (рис. 47). Толщина иглы должна равняться в сред­нем для периферических проводниковых анестезий 0,5—0,6 мм, а для центральных, базальных,— 0,7—0,8 мм. Конец иглы для обезболивающих инъекций должен быть коротким, острым и скошенным на 45°. Иглы с таким концом продвигаются вдоль

133

кости и достигают ее легче и лучше, чем иглы с длинными кон­цами, у которых при неосторожном упоре в кость конец часто надламывается или загибается. Игла с надломленным или загну­тым концом рвет ткани; в случае разрыва сосудистой или нервной ткани могут образоваться гематомы, длительные парестезии и невралгии, а также многие другие болезненные явления (об этом подробно говорится ниже).

Иглы часто ржавеют внутри и требуют поэтому особенно тща­тельного ухода. Хранить их следует со вставленными мандренами в сухом месте. После употребления иглу необходимо промыть эфи­ром или бензином и хорошо просушить продуванием. Желатель­но, чтобы оператор сам интересовался уходом за иглами и не пе­редоверял этой работы другим лицам без контроля.

Больной после обезболивающей инъекции должен оставаться под наблюдением оператора. Как новокаин, так и адреналин (особенно последний) могут дать осложнения: усиленное сердце­биение, головокружение, судороги, внезапная слабость и даже коллапс (особенно при идиосинкразии к этим веществам). При этих осложнениях необходимо принимать те или другие меры, на­чиная от придания больному горизонтального положения до при­менения искусственного дыхания. Все это должно быть сделано без промедления.

От момента проводниковой обезболивающей инъекции до на­ступления полной анестезии проходит гораздо больше времени (10—25 минут), чем при инфильтрационной анестезии (2—5 ми­нут). Поэтому именно после проводниковой анестезии особенно важно не оставлять больного одного, без наблюдения врача.

Следует учесть и то, что при проводниковой анестезии приме­няется раствор новокаина, а также адреналина, более высокой концентрации, чем при инфильтрационной анестезии.

Необходимо выждать после обезболивающей инъекции срок, нужный в каждом отдельном случае для наступления полной анестезии. После удачной проводниковой анестезии (что можно определить по многим признакам, о которых речь будет идти ниже) нужно не торопиться с операцией при наступлении слабой анестезии, а ждать полного обезболивания. Следует помнить, что сроки наступления обезболивания зависят от толщины анестези­руемого нерва и его периневральной оболочки (чем они толще, тем анестезия наступает позже), а также от концентрации обез­боливающего раствора и, естественно, от того, насколько близко конец иглы придвинут к целевому участку обезболиваемого нер­ва. В большинстве случаев срок колеблется от 5 до 25 минут '. До истечения этого срока считать проводниковую анестезию не­удавшейся и переходить к инфильтрационному обезболиванию не рекомендуется.

'_ Как будет указано ниже, как правило, при внутриканальной проводни­ковой анестезии обезболивание наступает через самый короткий промежуток времени (2—3 минуты), нередко моментально.

134

Для полного обезболивания хирургического вмешательства на челюстях и смежных костях (кости глазницы, скуловая кость и др.), а также на покрывающих их мягких тканях приходится к проводниковой анестезии основного нерва добавлять инфильтра-ционную анестезию для исключения нервных анастомозов и обез­боливания прилежащих участков, снабжающихся другим или другими нервами, или также поверхностную анестезию для ука­занных же целей и иногда — для устранения боли от укола иглой^. Таким образом, в этих случаях вопрос идет о так называемой смешанной местной анестезии.

Требуется основательное знание анатомии и анатомотопогра-фических отношений тех областей, с которыми приходится иметь дело при производстве местной инъекционной анестезии, особен­но проводниковой.

Следует в совершенстве овладеть техникой существующих ме­тодов периферической и центральной проводниковой анестезии, а также инфильтрационной — в хирургии челюстно-лицевой об­ласти.

Отсутствие обезболивания или недостаточное обезболивание после инъекционной анестезии, в частности после проводниковой, обычно является результатом неправильного применения техники.

Иногда пытаются объяснить неудачные случаи обезболивания тем, что будто бы на некоторых больных не действует обезболи­вающий раствор. Обезболивающий раствор, обычно состоящий из новокаина и адреналина, может в зависимости от свойств организма действовать различно на разных людей по преимуще­ству в отношении своей токсичности. Местное же обезболиваю­щее влияние проводниковой анестезии зависит, главным образом, от удачного подведения обезболивающего раствора до целевого пункта проводимой анестезии и, разумеется, от концентрации

раствора.

Неправильно мотивировать неудачи при местном обезболива­нии, в частности при проводниковой анестезии, и привыканием больного к препарату; привыкание к новокаину отсутствует.

Правильная техника проводниковой анестезии во многих от­ношениях предупреждает и общее вредное влияние анестезии.

Физиологическое состояние рефлекторной связи нервной си­стемы больного с внешней средой играет существенную роль в поведении больного и его отношении к наступившему после обезболивающей инъекции обезболиванию, а также в характере определения больным степени анестезии. В. Ф. Войно-Ясенецкий указывает, что о наступлении анестезии и о полноте ее прихо^-дится судить по указаниям больных и по исследованиям кожной болевой чувствительности иглой. И то и другое весьма мало на­дежно, так как больные очень часто плохо разбираются в своих ощущениях, смешивают тактильные ощущения, почти всегда со­храняющиеся, с болевыми и дают весьма сбивчивые и неточные ответы.

135

Однако наш опыт показывает, что правильно проведенная про­водниковая анестезия, сопровождающаяся появлением хорошо выраженных ощущений на соответствующих участках лица (ощу­щение парестезии, онемения, припухлости, некоторой скованности движений челюсти, языка и др.), а тем более исчезновением боли, вызванной заболеванием, по поводу которого больной подвергает­ся оперативному вмешательству, так хорошо успокаивает больно­го, что он правильно реагирует на наступившее обезболивание.

Фишер и другие авторы рекомендуют не производить ново-каиновую анестезию без присутствия третьего лица из медицин­ского персонала (ассистента, медсестры или санитарки) или родственников больного, так как будто бы впрыскивание обез­боливающего раствора, в частности новокаина, нередко вызывает у больных, особенно у истеричных людей, эротические иллюзии, «не раз привлекшие зубного врача к судебным процессам». Од­нако П. Г. Дауге еще в 1911 г. указал, что в его многолетней практике ни разу ему не приходилось наблюдать даже «что-ни­будь похожее».

Мы должны подтвердить указания Дауге, так как за 50 лег нашей практической деятельности, на протяжении которой нами произведены обезболивающие инъекции многим десяткам тысяч лиц, мы также ни разу не наблюдали подобных явлений.

В то же время в литературе приводятся случаи судебных про­цессов, возбужденных против зубных врачей, в связи с жалобами пациенток на неблаговидные поступки врачей во время вмеша­тельств под новокаиновым обезболиванием. Мы все же склонны эти явления скорее отнести к психо-суггестивному фактору, неже­ли к действию впрыскиваемого обезболивающего средства.

Следует указать, что поскольку в нашей стране стоматологи­ческая помощь, даже амбулаторная, как и всякая другая меди­цинская помощь, оказывается почти в 100% случаев в государст­венных лечучреждениях, где всегда при работе врача присутству­ет медсестра или санитарка, вопрос об обязательном присутствии третьего лица разрешается сам собою.