VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового

Для успешного проведения инъекционной анестезии на лице необходимо точно разбираться в анатомии и топографической анатомии этой области.

Знание анатомии, топографо-анатомических отношений, ряда существующих анатомических деталей и их вариантов не только обеспечивает успешное применение местной анестезии в челюст-но-лицевой области, но делает понятными наблюдающиеся в клинике различные проявления этой анестезии.

В этой главе мы излагаем анатомию и топографическую ана­томию челюстей и смежных с ними костных анатомических об­разований, мышц лица (мимических и жевательных), сосуди­стых образований (кровеносных и лимфатических), а также тройничного и лицевого нервов.

Челюсти

Верхняя челюсть. Верхнечелюстная кость, maxilla (рис. 5 и 6), состоит из тела и отростков. В теле верхнечелюстной кости различают переднюю, лицевую поверхность, глазничную, обра­зующую нижнюю стенку глазницы, носовую, на которой имеется отверстие, ведущее внутрь тела верхней челюсти, в челюстную пазуху, и заднюю, подвисочную поверхность, являющуюся пе­редней стенкой подвисочной и крыло-небной ям. На верхней челюсти имеются четыре отростка: лобный, иначе называемый носовым, скуловой, альвеолярный, или зубной, и небный.

Для анестезии надо иметь в виду следующие анатомические детали. Передний край глазничной поверхности несколько при­поднят, резко граничит с лицевой поверхностью тела кости и об­разует с ней нижний глазничный край (см. рис. 6). Между зад-

88

ним краем глазничной поверхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого крыла основной кости образуется нижнеглазничная щель (рис. 7), через которую глаз­ница сообщается с крыло-небной ямкой медиально и с подви­сочной ямой латерально (см. рис. 7). На глазничной поверхности

всегда существует нижнеглазничная бороздка, начинающаяся у нижнеглазничной щели и идущая сагиттально вперед. Борозд­ка, не доходя до переднего, нижнеглазничного края, превра­щается в подглазничный канал, открывающийся на передней поверхности приблизительно на 0,5 см ниже нижнеглазничного края подглазничным отверстием (см. рис. 5 и 6). Вдоль нижне­глазничной бороздки и через одноименные канал и отверстие проходят подглазничный нерв и одноименные артерия и вены, а также лимфатические сосуды. На передней поверхности ниже

91

подглазничного отверстия находится собачья ямка, а на месте перехода этой поверхности в заднюю стенку находится скуло-альвеолярный гребень (см. рис. 6), начинающийся у первого большого коренного зуба. На задней, несколько выпуклой, по­верхности находится бугор, на котором имеется ряд отверстий— задние верхнелуночковые отверстия (см. рис. 6), через которые проникают в челюсть одноименные нервы и сосуды. Оба небных отростка вместе с горизонтальными пластинками обеих небных костей образуют твердое небо, на котором позади центральных резцов имеется резцовое отверстие (рис. 8) — место выхода рез­цового нерва, образую­щегося из носо-небного нерва, а на уровне край­него зуба находится с обеих сторон неба по большому небному отвер­стию (см. рис. 8), через которое выходит передний небный нерв вместе с со­ответствующим сосудом. Скуловой отросток верх­ней челюсти соединяется с верхнечелюстным отро­стком скуловой кости, а последняя своим височ­ным отростком соединяет­ся со скуловым отрост­ком височной кости, чем образуется скуловая дуга (см. рис. 5), находящаяся между височной и подвисочной ямами (см. рис. 7).

Как указывалось выше, верхняя челюсть своей верхней по­верхностью участвует в образовании глазницы, а своей задней поверхностью — в образовании крыло-небной и подвисочной ям. В глазницу через верхнюю глазничную щель вступает глазнич­ный нерв (1-я ветвь тройничного нерва), в крыло-небную ямку через круглое отверстие входит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва), а в подвисочную яму через овальное отвер­стие—нижнечелюстной нерв (3-я ветвь тройничного нерва). Подробное изложение анатомии глазницы, крыло-небной ямки и подвисочной ямы приводится ниже в соответствующих раз­делах.

Стенки тела и альвеолярного отростка верхней челюсти срав­нительно тонки и пронизаны большим количеством небольших канальцев и отверстий. Наружная стенка альвеолярного отрост­ка тоньше небной, за исключением области 1-го и 2-го моляров, где, вследствие наличия "скуло-альвеолярного гребня, она толще небной.

92

Нижняя челюсть. В нижнечелюстной кости, mandibula (рис. 9), различают тело и две ветви. Тело имеет нижний и верхний (альвеолярный) края и состоит из двух пластинок ком­пактного вещества, лицевой (наружной) и язычной (внутрен­ней), между которыми находится губчатое вещество. Стенки тела и альвеолярного отростка значительно толще и несравнен­но беднее канальцами и отверстиями, чем верхняя челюсть. Бо­

лее тонкая часть тела соответствует области премоляров, более толстая — области моляров. Обе пластинки толще в нижнем от­деле, чем в верхнем, где лицевая переходит в переднюю, а зад­няя, язычная, в заднюю стенку альвеолярного отростка.

Ветвь нижней челюсти имеет две поверхности — латеральную и медиальную, два края — передний и задний и заканчивает­ся вверху двумя отростками — венечным и сочленовным (сус­тавным), отделенными один от другого полулунной вырезкой. Между задним краем ветви и нижним краем нижней челюсти

93

существует шероховатый с обеих сторон угол нижней челюсти (см. рис. 9).

Для анестезии важны следующие анатомические образова­ния. На внутренней (медиальной) поверхности ветви нижней челюсти, приблизительно на ее середине, на уровне жеватель­ной поверхности нижних моляров, находится нижнечелюстное отверстие (см. рис. 9). Оно ведет в нижнечелюстной канал, от­крывающийся на передней поверхности тела на уровне прибли­зительно второго премоляра подбородочным отверстием (см. рис. 9). Через нижнечелюстное отверстие вступает в одноимен­ный канал нижнелуночковый нерв, от которого через подборо­дочный канал и одноименное отверстие отходит наружу подбо­родочный нерв. Впереди нижнечелюстного отверстия имеется язычок нижней челюсти. Над отверстием тянется слегка косо назад бороздка нижней челюсти. Несколько выше и впереди от язычка расположено возвышение нижней челюсти, torus rnandi-bulae. В области перехода переднего края ветви в тело челюсти, позади третьего моляра, находится позадимолярный треуголь­ник (см. рис. 9), между сторонами которого существует тре­угольная ямка (более подробное изложение анатомии передне­го края приводится ниже, в соответствующем разделе). Вну­тренняя сторона позадимолярного треугольника является местом укола внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии. Нижний край нижней челюсти впереди угла ее — место укола внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии и анесте­зии у овального отверстия нижнечелюстным путем (см. соотв. разделы). Путь через полулунную вырезку ведет в крыло-небную ямку, к верхнечелюстному нерву, выходящему через круглое отверстие, и в подвисочную яму, к нижнечелюстному нерву, вы­ходящему из овального отверстия.