- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
Бывают случаи, когда, несмотря на умелое выполнение проводниковой анестезии в челюстно-лицевой области с соблюдением всех существующих правил, обезболивание либо совершенно не наступает, либо наступает, но недостаточно глубокое.
Такие случаи встречаются преимущественно при проведении периферической проводниковой анестезии, что объясняется встречающимися аномалиями тройничного нерва.
Еще в 1924 г. мы обратили внимание на то, что не всегда при подглазничной проводниковой анестезии обезболиваются соответствующие премоляры. Известно, что подглазничный нерв отдает в подглазничном канале передние верхнелуночко-вые нервы, иннервирующие отрезок верхней челюсти в области резцов и клыка вместе с указанными зубами и в подглазничной бороздке, вблизи канала, средние верхнелуночковые нервы к отрезку челюсти в области соответствующих премоляров и к этим зубам. Из указанных анатомических предпосылок вытекает, что введение обезболивающего раствора при подглазничной (инфраорбитальной) проводниковой анестезии в подглазничный канал и попадание раствора в находящиеся в подглазничном канале и одноименной бороздке нервы должно вызывать полное обезболивание не только верхних резцов и клыка, но и верхних премоляров соответствующей стороны.
Для объяснения нередко наблюдающегося сохранения чувствительности верхних премоляров после внутриканальной подглазничной проводниковой анестезии мы допустили возможность, что в этих случаях средние верхнелуночковые нервы отходят не в подглазничном канале и не в указанном участке подглазничной бороздки, а значительно ближе к центру, еще до попадания подглазничного нерва через нижнеглазнич-
24 674 369
ную щель в глазницу. Тогда средние верхнелуночковые нервы (или средний верхнелуночковый нерв) направляются из крыло-небной ямки в подвисочную яму через серповидную вырезку и вступают в верхнюю челюсть через находящиеся на ее задней поверхности специальные отверстия, задние верхнелуночковые отверстия.
Для проверки правильности нашего допущения подобной аномалии в случаях отсутствия анестезии верхних премоляров после соответствущей подглазничной проводниковой анестезии мы проводили у этих же больных еще бугорную (тубераль-ную) проводниковую анестезию с целью довести обезболивающий раствор до предполагаемых нами в области задней стенки верхней челюсти средних верхнелуночковых нервов.
Этим путем мы действительно всегда в таких случаях получали полное обезболивание соответствующих премоляров.
В 1925 г. нам удалось подтвердить указанную аномалию на трупах. У одного из 8 вскрытых для этой цели трупов мы обнаружили отхождение средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва непосредственно в крыло-небной ямке;
они шли через серповидную вырезку в подвисочную яму и проникали в верхнюю челюсть через находящиеся на ее задней стенке отверстия.
В 1931 г. нами была обнаружена на трупах и опубликована аномалия нижнечелюстного нерва, заключающаяся в том, что при ней периферическая ветвь нижнечелюстного нерва — подбородочный нерв — отделяется не от нижнелуночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне подбородочного отверстия, а от нижнечелюстного нерва — значительно ближе к центру, выше нижнечелюстного отверстия, еще до вхождения нижнелуночкового нерва в нижнечелюстной канал. При наличии указанной аномалии нижнечелюстной нерв в области верхней трети ветви нижней челюсти, выше нижнечелюстного отверстия, разделен не на две известные нам ветви — нижне-луночковый и язычный нервы, а на три — нижнелуночковый, язычный и подбородочный.
При проведении нижнечелюстной проводниковой анестезии отхождение подбородочного нерва в необычном месте ведет или к отсутствию анестезии в челюсти и зубах, несмотря на появление обычной парестезии (или анестезии) нижней губы, или вызывает наступление анестезии соответствующего участка нижней челюсти при отсутствии я-влений анестезии соответствующей половины нижней губы.
В 1936 г. путем тщательного изучения проводниковой анестезии мы обнаружили еще следующие отклонения, нередко встречающиеся в анатомии ветвей тройничного нерва.
1. Обычно передние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нерва в переднем отрезке подглазничного -канала, часто очень близко к его устью. Этим и рбъясняется
370
получение некоторыми авторами обезболивающего эффекта в области верхних резцов и клыка'при проведении подглазничной проводниковой анестезии внеканально (без вхождения иглой в самый канал), так как при близком расположении передних верхнелуночковых нервов к подглазничному отверстию обезболивающий раствор, доведенный только до устья подглазничного канала, может пьпадать на указанные нервы.
Нередко, как мы сначала предположили на основании результатов проводниковой анестезии, а затем подтвердили на трупах, передние верхнелуночковые нервы отходят от подглазничного нерва в среднем и даже в заднем отрезке подглазничного канала. Разумеегся, что в случаях отхождения передних верхнелуночковых нервов в самой глубокой части подглазничного канала полный обезболивающий эффект от подглазничной проводниковой анестезии можно получить только при вхождении иглой в подглазничный канал на достаточную глубину и выпускании обезболивающего раствора в самом канале.
2. Изучая внутриканальную подглазничную проводниковую анестезию, мы обратили внимание на то, что при глубоком про-двигании иглы в подглазничный канал и обильном заполнении его обезболивающим раствором мы значительно чаще и полнее обезболиваем область верхних премоляров и самые пре-моляры. На этом основании мы сделали предположение, что средние верхнелуночковые нервы, кроме указанного необычного их отхождения от подглазничного нерва еще до его вхождения в глазницу и обычного их отхождения в переднем или среднем отрезке подглазничной бороздки, нередко отходят от указанного нерва в области заднего отрезка этой бороздки.
В этих последних случаях при достаточном заполнении всего подглазничного канала обезболивающим раствором, находящимся при инъекции под определенным давлением, часть раствора обязательно диффундирует по стволу подглазничного нерва или вокруг него по направлению назад, доходит до заднего отрезка подглазничной бороздки и, следовательно, до места ответвления в данных случаях средних верхнелуночковых нервов.
При проверке на трупах наше допущение подтвердилось и действительно во многих случаях обнаружилось отхождение средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва в области подглазничной бороздки, в заднем отрезке глазничной Стенки верхней челюсти
3. Иногда при нижнечелюстной проводниковой анестезии, несмотря на полное онемение соответствующей половины нижней губы и языка, удаление нижнего зуба мудрости все же сопровождается довольно значительной болью, в то время как удаление других нижних коренных зубов соответствующей стороны безболезненно.
24* 371
Имея опыт изучения обнаруженной нами аномалии нижнечелюстного нерва (ответвления' подбородочного нерва в необычном месте) и ее влияние на результаты нижнечелюстной проводниковой анестезии, мы предположили, что в случаях отсутствия обезболивания нижнего 3-го моляра имеет место аномалия отхождения веток, иннервирующих нижний зуб мудрости и окружающий его участок челюсти — rami alveolares et rami dentales dentis sapientiae inferioris. Мы, следовательно, допустили, что эти ветви, которые обычно отходят от нижне-луночкового нерва в нижнечелюстном канале на уровне зуба мудрости, в приведенных случаях отходят от нижнечелюстного нерва значительно ближе к центру, выше нижнечелюстного отверстия, еще до вхождения нижнелуночкового нерва в это отверстие. В этих случаях мы в месте целевого пункта для нижнечелюстной проводниковой анестезии будем иметь, кроме n. alveolaris inferior et n. linguaiis, еще rami alveolares et dentales dentis sapientiae inferioris.
Если обезболивающий раствор в результате нижнечелюстной проводниковой анестезии при наличии указанной аномалии попадет только в нижнелуночковый и язычный нервы, минуя полностью или частично предположенные нами ветви для зуба мудрости, то наступит полное обезболивание в области всех коренных зубов соответствующей половины нижней челюсти, за исключением нижнего зуба мудрости, который останется полностью или частично необезболенным.
Существование такой аномалии также было подтверждено нашими исследованиями на трупах, опубликованными в 1939 г.
В связи с обнаруженными нами вариантами ветвей тройничного нерва и с изучением их влияния на результаты периферической проводниковой анестезии мы модифицировали эту анестезию таким образом, чтобы всегда, и при наличии таких вариантов, иметь возможность получить полное обезболивание.
Наши предложения заключаются в следующем. 1. При подглазничной проводниковой анестезии, ввиду существующих вариаций отхождения в подглазничном канале передних верхнелуночковых нервов, мы с целью омывания при этой анестезии указанных нервов, даже при их отхождении от подглазничного нерва в заднем отрезке подглазничного канала, отдаем преимущество внеротовому методу этой анестезии и проводим ее всегда внутриканально '. При этом мы не только доходим иглой до самого глубокого места подглазничного канала, но под некоторым давлением выпускаем большее, чем обычно, количество обезболивающего раствора, чтобы он омыл
' Естественно, что при внеротовом методе легче проникнуть глубоко в подглазничный канал, чем при внутриротовом методе этой обезболивающей инъекции.
372
подглазничный нерв значительно ближе к центру и дошел до подглазничной бороздки, где отходят от этого нерва средние верхнелуночковые нервы.
2. При бугорной проводниковой анестезии, ввиду возможности отхождения средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва еще до вхождения последнего через нижнеглазничную щель в глазницу, мы, желая в этих случаях-пропитать при бугорной проводниковой инъекции обезболивающим раствором не только зад"ние, но и средние верхнелуночковые нервы для выключения их анастомозов в области верхнего 1-го моляра, предлагаем: а) бугорную проводниковую анестезию проводить, как правило, внеротовым способом, чтобы, держась тесно у кости, иметь возможность подняться немного выше и медиальное места расположения задних верхнелуночковых отверстий и таким образом довести обезболивающий раствор и до средних верхнелуночковых нервов; б) при бугорной проводниковой анестезии, как и при нижнечелюстной, применять более обильные инъекции обезболивающего раствора (в данном случае 3—4 мл вместо 1—2 мл), чтобы омыть раствором более обширные зоны и захватить не только нормально находящиеся в месте целевого пункта этой анестезии нервы, но и те, которые находятся там при существовании указанной аномалии.
3. При нижнечелюстной проводниковой анестезии мы применяем, как и при бугорной проводниковой анестезии, обильную инъекцию, вводя вместо обычных 1,5—2 мл около 4 мл обезболивающего раствора. Введенное при нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции указанное количество раствора омывает внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти на большом пространстве, все находящиеся в месте целевого пункта этой инъекции нервы и гарантирует обезболивание всей соответствующей области и при наличии указанных аномалий нижнечелюстного нерва.
Обильные1 обезболивающие инъекции, применяемые нами при нижнечелюстной и бугорной проводниковых анестезиях, имеют еще следующие преимущества: а) мы употребляем более слабую концентрацию обезболивающего раствора (для нижнечелюстной проводниковой анестезии—не более 2%, а для бугорной проводниковой 1—1,5% новокаина, адреналина — 1 капля на 5—10 мл), а это, как известно, имеет большое значение для всего организма и оперируемых тканей; б) обильные проводниковые обезболивающие инъекции скорее, чем не-
' Вопрос идет о применяемом нами при этих анестезиях количестве обезболивающего раствора — 4 мл вместо 2 мл. Мы высказываемся резко против совета некоторых авторов применять при проводниковых анестезиях на челюстях, в частности при нижнечелюстной (т. н. мандибулярной), большие количества обезболивающего раствора, как 15—20 мл и больше (см. сноску в этой книге на стр. 314).
373
обильные, омывают проходящие в области места целевого пункта этих анестезий сопутствующие нервам сосуды, вызывая в результате этого обескровливающий эффект проводниковым путем, что весьма важно при операциях на зубах и челюстях.
Обильные проводниковые обезболивающие инъекции при впрыскивании раствора непрерывно в течение всего времени продвижения иглы вглубь к целевому пункту анестезии предотвращают возможные при проводниковых анестезиях ранения сосудов и нервов.
Обильная обезболивающая инъекция при нижнечелюстной проводниковой анестезии обычно ведет к пропитыванию обезболивающим раствором не только нижнелуночкового и язычного, но и щечного нервов.