- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Техника подглазничной проводниковой анестезии
(место укола и направление иглы)
Подглазничное отверстие открывается вперед, вниз и внутрь. Направление подглазничного канала таково, что продолжения осей обоих подглазничных каналов перекрещиваются ниже передней носовой ости (рис. 86).
Мы настаиваем на том, что, ввиду отхождения передних и средних верхнелуночковых нервов от подглазничного нерва в самом подглазничном канале и одноименной бороздке, для получения полного обезболивания от этой проводниковой инъекции недостаточно довести конец иглы только до устья подглазничного отверстия и там выпустить раствор, а нужно иглою войти в самый подглазничный канал на 8—10 мм.
Другие авторы находят, что при введении обезболивающей жидкости только вблизи подглазничного отверстия можно также получить эффективную анестезию. Они предлагают для проталкивания жидкости в канал массировать снаружи мягкие ткани в области подглазничного отверстия. '
Мы начали получать очень хорошие результаты от подглазничной проводниковой анестезии лишь тогда, когда стали вводить иглу в самый подглазничный канал, и, начиная с 1925 г., подглазничную проводниковую анестезию проводим всегда только внутриканально. Ибо только при этом способе анестезии мы можем добиться обезболивания не только при обычном удалении зуба, что можно часто получить, как указывалось выше, и с помощью правильно проведенной десневой инфильтрацион-ной анестезии (так называемой плексуальной), но и при сложном удалении зуба (как например, выдалбливание) и при других хирургических вмешательствах на переднем участке верхней челюсти. Внутриканальная методика подглазничной проводниковой анестезии имеет преимущество перед внеканальной
' О наших исследованиях других вариантов подглазничного отверстия см. ниже, ,
186
в том, что обезболивающий эффект при ней не только более выражен, но и более длителен, к тому же наступает быстрее, а также в том, что при ней вводят всего 0,4—0,5 мл обезболивающего раствора. Для получения же обезболивающего эффекта от внеканальной методики не только в области инъицируемой слизистой оболочки, но и в кости, даже только с целью обезболивания обычного удаления зуба, следует вводить 4—5 мл раствора, так как лишь в результате обильного пропитывания наружных мягких тканей часть раствора слегка просачивается в кость. При внутрика-нальном пути подглазничной проводниковой анестезии обезболиваются в ее зоне не только слизистая оболочка, надкостница, наружная стенка альвеолярного отростка, зубы, соответствующий участок слизистой оболочки гайморовой полости, но отчасти и небная стенка альвеолярного отростка.
Однако, если необходимо делать подглазничную проводниковую анестезию внутриканально, то это еще не означает, что допустимо ранить анестезируемые нервы продвигающейся вплотную возле них иглой. Нужно научиться так работать и так следить за продвиганием инъекционной иглы в глубь подглазничного канала, чтобы и в случае необходимости отступления от правила периневрального выполнения обезболивающей инъекции все же не вызывать осложнений. Необходимо, чтобы конец иглы был не слишком длинным и не слишком плоско скошенным и, что особенно важно, при этой проводниковой инъекции во все время продвигания иглы выпускать небольшими порциями обезболивающий раствор, который увлажняет весь путь иглы и отодвигает в сторону сосуды и нервы, находящиеся в подглаз-
187
ничном канале. Продвигать иглу в канале нужно очень медленно.
Чтобы войти иглой в подглазничный канал, шприц нужно направить назад, вверх и наружу. Такое направление иглы может быть достигнуто при внеротовом методе этой проводниковой обезболивающей инъекции (когда место укола находится вне полости рта).
М. Ф. Даценко обнаружил при препаровке трупов удвоенное подглазничное и удвоенное подбородочное отверстия.
Автор обследовал черепа, находящиеся в анатомическом музее Московского стоматологического института, и из 78 черепов обнаружил удвоенное подглазничное отверстие в одном
случае.
С целью выявления частоты аномалии числа подглазничного отверстия, а также анатомических особенностей этого отверстия в указанных случаях мы совместно с нашим сотрудником доц. С. И. Бух-Чечик в 1952 г. обследовали часть черепов, хранящихся в анатомическом музее кафедры нормальной анатомии Киевского медицинского института. В результате обследования 250 черепов ' нами получены следующие данные.
Аномалия числа подглазничного отверстия была отмечена на 20 черепах. У 5 черепов удвоенное подглазничное отверстие находилось с обеих сторон (на обеих верхних челюстях). На двух черепах обнаружено утроенное подглазничное отверстие: в одном случае — с правой стороны, а в другом —с левой. На остальных 13 черепах удвоенное подглазничное отверстие наблюдалось с одной стороны: 8 раз — слева и 5 раз — справа.
Даценко на основании обнаруженной им аномалии числа подглазничного отверстия возражает против целесообразности внутриканальной методики подглазничной проводниковой анестезии ввиду якобы затрудненности проведения ее при указанной аномалии.
С этим возражением мы не можем согласиться по следующим мотивам.
Удвоенное, а тем более утроенное, подглазничное отверстие встречается нечасто. Кроме того, и это является главным мотивом, как мы убедились в наших обследованиях указанных черепов, при наличии удвоенного или утроенного подглазничного отверстия одно из них, так называемое основное отверстие, всегда имеет обычное положение и обычную величину, а добавочное отверстие, как правило, бывает весьма малых размеров и занимает необычное место, чаще всего латерально от основного отверстия. Таким образом, при аномалии числа подглазнич-
1 Правильнее говорить об обследовании нами 500 отдельных отверстий ввиду того, что положение подглазничного отверстия и его число, а также направление устья подглазничного канала во многих случаях неодинаковы на обеих сторонах черепа.
188
ного отверстия затруднений для внутриканальной методики подглазничной проводниковой анестезии нет.
Внутриротовой метод. При внутриротовом методе подглазничной проводниковой анестезии беспрепятственному попаданию иглы в самый подглазничный канал мешают границы преддверия рта, vestibulum oris. Входное (для иглы) отверстие канала лежит на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр. Раньше укол производился в этой области (т. е. над верхним вторым премоля-ром). Но при этом направление иглы очень расходится с направлением канала:
1) место укола должно быть между верхними центральным и боковым резцами соответствующей стороны;
2) губу нужно поднять побольше;
3) укол нужно делать повыше — у свода преддверия, förnix vestibuli, и не слишком близко к альвеолярному отростку, а подальше от
него — в мягких частях губы
(около одного сантиметра от передней поверхности альвеолярного отростка).
Этим достигается то, что игла, направленная к подглазничному отверстию, пойдет умеренно круто вверх и назад и в то же время наружу. При таком направлении иглы сравнительно легко удается войти в канал на 8—10 мм (рис. 87).
Другие авторы делают укол над клыком. Но они, как уже было сказано, не стремятся проникнуть иглою в самый канал, так как для их целей достаточно, чтобы конец иглы подошел только близко к подглазничному отверстию, а это им удавалось
без труда и при таком месте укола.
Мы много лет проводим внутриротовую подглазничную проводниковую анестезию с уколом на уровне верхушек зубов между центральным и боковым резцами, и нам почти всегда удается входить на желательное расстояние в канал. До 1925 г.
189
мы делали укол над премолярами, но желательного успеха не •достигли. Мы часто замечали, что при более медиальном месте укола получаются лучшие результаты, так как при этом достигается, вероятно, более тесное соприкосновение с подглазничным отверстием.
Внутриротовой метод подглазничной проводниковой анестезии проводится различным образом.
Зихер (Sicher) и другие авторы рекомендуют фиксировать место целевого пункта анестезии — подглазничное отверстие — и оттягивать верхнюю губу вверх и вперед с правой стороны пальцами -левой руки, а с левой — пальцами правой руки, инъекцию же слева проводить левой рукой. При этом методе конец указательного пальца плотно лежит на подглазничном отверстии, а большим пальцем оттягивается верхняя губа вверх и вперед (рис. 88).
При этом не указательный, а средний палец левой руки кладется на кожу лица в проекции подглазничного отверстия, верхняя губа соответствующей ' стороны оттягивается вверх и вперед указательным и большим пальцами левой руки, а инъекция и'справа и слева проводится правой рукой (рис. 89). Длинную
(4'/z—5 см) иглу вкалывают в ткани на уровне между корнями верхних центрального и бокового резцов в переходную складку так, чтобы укол приходился в мягких тканях почти на 1 см вдали от кости. Затем поворачивают иглу по направлению к подглазничному отверстию, продвигают ее медленно до костного участка, на котором держат фиксирующий место целевого пункта третий палец, и там выпускают (под контролем пальца) небольшое количество обезболивающего раствора (около 0,5 мл), чтобы иметь возможность проводить дальнейшие манипуляции безболезненно. Концом иглы при постоянном ощупывании обезболен-
190
ного костного пространства медленно скользят по направлению к целевому пункту и попадают в подглазничное отверстие. Проникновение иглы в подглазничное отверстие и канал явственно ощущается как врачом, так и больным ввиду того, что при этом игла приходит в соприкосновение со стволом подглазничного нерва. Продолжая выпускать понемногу обезболивающую жид
кость, продвигают иглу на 8—10 мм в глубь канала и тогда вводят 0,5 мл раствора. По истечении 2—3 минут (часто моментально) наступает анестезия.
При имеющихся в области верхних резцов воспалительных очагах производят подглазничную проводниковую анестезию внеротовым путем.
Внеротовой метод. Операционное поле ощупываем и фиксируем левой рукой при инъекции как с правой, так и с левой стороны и инъицируем всегда правой рукой. Рекомендуемая нами методика исключает перекрещивание рук.
При инъекции с правой стороны кладем указательный палец на нижнеглазничный край (на его латеральную часть) так, чтобы кончик пальца приходился на середину названного края и чтобы лучевой край пальца отмечал местонахождение подглазничного отверстия. Большой палец кладем на щеку больного так, чтобы он одновременно и натягивал мягкие ткани, что облегчает их про-
191
калывание, и фиксировал место укола, которое должно находиться немного медиальнее и ниже подглазничного отверстия (рис. 90).
Так как подглазничное отверстие открыто вперед, вниз и внутрь и подглазничный канал имеет такое же направление, мы должны дать игле направление спереди назад, снизу вверх и изнутри наружу
Иглу вкалываем сразу до кости Часто при этом месте укола и таком направлении иглы мы сразу попадаем в подглазничный
канал. Это узнается по тому, что беспрепятственно можно провести иглу вглубь на 8—10 мм. Если игла'попадает не в отверстие, а на кость, мы тут же выпускаем немного обезболивающего раствора, так как по увлажненному и обезболенному костному участку легче скользить и попасть в отверстие.
При инъекции с левой стороны кладем указательный палец левой руки гакже на нижнеглазничный край, но здесь — на медиальную его половину. Большой палец кладем на боковую стенку крыла носа. Конец указательного пальца и здесь фиксирует местонахождение подглазничного отверстия, а конец большого—место укола (рис. 91). Дальше поступаем так же, как и при инъекции с правой стороны.
Начиная с 1928 г., мы проводим подглазничную проводниковую анестезию преимущественно внеротовым методом.
192
Внеротовой метод подглазничной проводниковой обезболивающей инъекции предпочтителен, потому что он технически легче и внеротовые уколы более стерильны.
Осложнения. 1. Ранение сосудов, находящихся в области про-двигания иглы. При этой обезболивающей инъекции можно ранить, во-первых, угловую артерию, наружную челюстную артерию и переднюю лицевую вену, art. angularis, art. maxillaris ex-terna et vena facialis anterior (эти сосуды пересекаются ходом иглы). Но мы знаем, что сосуды смещаются в сторону при при
ближении к ним иглы (это и создает трудности при внутривенных инъекциях), в особенности, когда беспрерывно выпускают обезболивающий раствор. Во-вторых, здесь можно поранить подглазничную артерию и сопровождающие ее вены. Ранение указанных сосудов происходит, по данным некоторых авторов, в 2—3% случаев. В нашей практике ранение сосудов при этой обезболивающей инъекции — более редкое явление
О профилактике ранения сосудов и возможных при нем других осложнений речь будет идти ниже.
2. Попадание иглы в глазницу. Во избежание этого осложнения не следует продвигать иглу в глубь подглазничного канала на расстояние больше 8—10 мм Если же и случится, что конец иглы попадает через подглазничный канал в глазницу, например, при более глубоком продвигании иглы в канал или же при незначительной длине его, то могут только насту-
13 874 , 193
пить скоропреходящее двоение зрения и некоторая отечность окружающих глаз мягких тканей; более тяжелых последствий не бывает. Лишь при чрезвычайно грубом и глубоком продви-гании иглы через подглазничный канал в глазницу может быть поранено глазное яблоко.
3. Парез мышечных нервов глаза (чаще всего га-mi inferiores nervi oculomotorii). Это осложнение бывает при попадании в глазницу обезболивающего раствора. Оно сопровождается скоропреходящим двоением зрения. Но, как мы \же говорили, попадание иглы в глазницу через верхнюю стенку подглазничного канала при вхождении в канал не больше чем на 10 мм почти совершенно исключается.
4. Попадание раствора в глазницу через нижнеглазничный край выявляется отечностью нижнего века. Серьезных последствий от этого не бывает.
б.Побледнение участка кожи лица в начале инъекции может иметь место и при этой анестезии, но здесь это явление неудивительно, так как впрыскивание производится вблизи сосудов, непосредственно кровоснабжающих кожу лица (см. рис. 85).
Зона распространения анестезии. Обыкновенно после подглазничной проводниковой анестезии обезболивается область от середины верхнего центрального резца до середины верхнего второго премоляра с губо-щечной стороны, включая соответствующий участок верхней челюсти и зубы. Медиальнее и латеральное этой области анестезия не наступает вследствие анастомозов со стороны передних верхнелуночковых нервов противоположной стороны (медиально) и со стороны задних верхнелуночковых нервов этой же стороны (латерально).
Иногда (хотя очень редко) обезболиваются зубы только до клыка (оба резца и клык). Это можно объяснить тем, что раствор не попал на нерв позади подглазничного канала, где почти всегда отделяются средние верхнелуночковые нервы, играющие главную роль в нервоснабжении верхних премоляров, что обычно бывает при внеканальном проведении подглазничной проводниковой анестезии, или тем, что средние верхнелуночковые нервы отходят вне подглазничного канала и одноименной бороздки (перед вступлением подглазничного нерва в глазницу через нижнюю глазничную щель), или, наконец, тем, что верхние пре-моляры в данном случае иннервируются ответвлениями от задних верхнелуночковых нервов. В слизистой оболочке на небной стороне анестезия не наступает, так как здесь расположена область, иннервируемая носо-небным и передним небным нервами.
Необходимо прибавить, что, кроме обезболивания верхней челюсти в пределах упомянутых границ, мы при подглазничной проводниковой анестезии достигаем также обезболивания нижнего века (за исключением латеральной части), боковой стороны
194
носа (за исключением спинки и кончика), половины верхней губы и передней части щеки. Это объясняется тем. что после инъекции в подглаздичный канал обезболивается не только область разветвления передних и средних верхнелуночковых нервов, но также и область разветвления подглазничного нерва, выступающего через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти (малая гусиная лапка).
Внутриротовая методика подглазничной проводниковой анестезии менее удачна, чем внеротовая. Это связано не только с возможностью внесения при внутриротовой методике этой анестезии ротовой инфекции, особенно опасной при сильно инфицированной полости рта, но и с тем, что техника внутриротовой подглазничной проводниковой анестезии значительно сложнее внеротовой. При внутриротовой подглазничной обезболивающей инъекции приходится отступать от важнейшего правила проведения проводниковой анестезии на челюстях, требующего, чтобы продвигаемая в глубь околочелюстных мягких тканей игла все время держалась вплотную у кости. Надо подчеркнуть, что необходимость ввести иглу в самый подглазничный канал делает внутриротовую методику этой анестезии еще более сложной и уменьшает вероятность удачи.
Более легкой и, следовательно, более доступной является внеротовая методика подглазничной проводниковой анестезии.
Подглазничная проводниковая анестезия, как указывалось вначале, играет важную роль в обезболивании верхней челюсти. При внутриканальном ее проведении она полностью обезболивает почти две трети верхней челюсти. Она может и должна занять почетное место среди методов проводниковой анестезии зубочелюстной системы. Она может и должна играть почти такую же роль для обезболивания верхней челюсти, какую нижнечелюстная проводниковая анестезия играет для проводникового обезболивания нижней челюсти (о нижнечелюстной, манди-булярной, проводниковой анестезии см. ниже).
При неудаче, когда нам никак не удавалось попасть в подглазничное отверстие и, следовательно, в подглазничный канал (это имело место в первое время разработки нами этой анестезии), мы выпускали обезболивающий раствор вне подглазничного канала. Этого иногда было относительно достаточно для обезболивания небольших вмешательств (обычное удаление зуба и др.), а в случаях, когда предстояло значительное и сильно болезненное вмешательство, мы пользовались центральной проводниковой анестезией у круглого отверстия (об анестезии у круглого отверстия и о путях ее проведения см. далее). Неудачи, т. е. случаи непопадания в подглазничный канал, даже при внеротовой методике подглазничной проводниковой анестезии бывают сравнительно часто.
Желая уменьшить процент таких неудач и довести его до минимума даже у малоопытных врачей, мы поставили себе за-
13* 195
дачу модифицировать технику внеротовой подглазничной проводниковой анестезии. Изучив с этой целью большое количество черепов и трупов, мы убедились в том, что не всегда подглазничное отверстие открывается точно косо вниз и внутрь. В значительном проценте случаев это отверстие направлено либо только внутрь, либо, чаще, почти полностью вниз.
Учитывая существование указанных вариантов направления подглазничного отверстия, мы рекомендуем следующую методику проведения внеротовой подглазничной проводниковой анестезии.
С обычного места укола иглу направляют сперва косо, снизу и изнутри вверх и наружу. При непопадании в подглазничное отверстие этим путем переходят к направлению снизу вверх, для чего слегка выдвигают иглу и снова после передвигания мягких тканей в месте укола слегка продвигают ее наружу в указанном направлении (снизу вверх). В случае неудачи берут направление изнутри кнаружи, для чего снова слегка выдвигают иглу, приподнимают ткани в месте укола слегка вверх, затем направляют иглу изнутри наружу и попадают в подглазничное отверстие.
Наши исследования, основанные на изучении для этой цели свыше ста черепов, установили следующие в отношении вариантов направления подглазничного отверстия. Приблизительно в 60% случаев устье отверстия направлено косо вниз и внутрь, в 25% — преимущественно вниз и только слегка внутрь, а у 15% —главным образом, внутрь.
В технике внеротовой подглазничной анестезии следует еще учитывать степень глубины собачьей ямки. При очень глубокой собачьей ямке застревание конца иглы в ней может препятствовать удачному попаданию в устье подглазничного отверстия. Во избежание этого укол начинают поближе к месту проекции подглазничного отверстия и, таким образом, получают возможность попасть на участок кости, находящийся выше собачьей ямки. При таком месте укола можно почти всегда беспрепятственно попасть в подглазничное отверстие даже при очень глубокой собачьей ямке.