- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
У новорожденных при операциях показана местная анестезия. Операции у грудных детей, в частности у новорожденных, должны всегда производиться под обезболиванием. Пора перестать думать, что новорожденного или грудного ребенка ввиду его несознательности можно оперировать без обезболивания. Надо оберегать нервную систему ребенка с самого его рождения от влияния вредных раздражений.
Причиняемые новорожденному и грудному ребенку при операции боли вызывают в центральной нервной системе и во всем организме вредные раздражения, ведущие к недолговременному или длительному расстройству физиологических функций.
Первые годы жизни ребенка характеризуются бурным ростом его систем и органов, в первую очередь центральной нервной системы. При этом необходимо отметить, как указывает С. Я. Долецкий, мобильность психических реакций ребенка, быстроту образования условно-рефлекторных связей и непереносимость даже незначительных болевых ощущений, особенно детьми в дошкольном возрасте (до 7—8 лет). Все это снижает силу воздействия на больного ребенка такого мощного фактора, как слово врача. В связи с этим некоторые авторы в общей детской хирургии склонны ограничивать у детей указанного возраста показания к применению одного из лучших методов обезболивания — местной анестезии. Эти авторы указывают на то, что одно устранение боли у ребенка оказывается недостаточным: необходимо также выключение сознания. Страх перед операцией, необычная обстановка, тактильные, зрительные и слуховые восприятия вызывают у ребенка беспокойство и могут привести к ряду расстройств организма, в частности к значительной травме психики.
С другой стороны, общее обезболивание в виде ингаляционного наркоза при вмешательствах во рту у детей непригодно не только вследствие обусловленного наркозом угасания
360
кашлевого рефлекса и возможной асфиксии из-за попадания крови в дыхательное горло, но и по целому ряду других причин. Узость у детей бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза, в частности эфирного, особенно при применении его в стоматологической практике. Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит асфиксией и при хлорэтиловом наркозе.
Лимфатико-гипопластическое состояние (status thymolym-phaticus), наблюдающееся иногда у детей, делает применение у них наркоза опасным для жизни.
Применение закиси азота у детей имеет и еще ряд других недостатков. Трудность получения закиси азота и громоздкость ее применения являлись в прошлом главными недостатками этого вида наркоза.
Недостаток длительного применения закиси азота, особенно у детей, заключается в том, что усиление концентрации ее для углубления сна возможно лишь за счет уменьшения дачи кислорода, т. е. за счет неизбежной в таких случаях аноксемии. Следует учесть и то, что при наркозе закисью азота релаксация (расслабление) мышц отсутствует, и поэтому, при тризме он неприменим.
Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей обусловливают резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат и др.), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества. У детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Как правило, наблюдается неглубокий сон.
Надо иметь в виду и то, что у маленьких детей внутривенное введение раствора затруднено из-за малого калибра подкожных вен.
Учитывая, что общее обезболивание в стоматологической области у детей, помимо недостатков, связанных с угасанием кашлевых рефлексов и возможностью попадания крови в дыхательное горло, имеет ряд других недостатков, приходится считать применение наркоза в детской стоматологии еще менее показанным, чем у взрослых.
Наш опыт показывает, что и у детей всякие оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области успешно производятся под местным обезболиванием.
В отношении же того, что дети в результате указанных причин часто ведут себя неспокойно как перед вмешательством при виде хирургических инструментов, в частности шприца с иглой, так и в процессе производства обезболивающей инъекции и последующей операции, то приходится местное обезболивание у них сочетать с рядом мероприяшй.
361
Большое значение имеет подготовка больного ребенка к операции под местным обезболиванием. За сутки до операции назначают бром, а на ночь снотворное, что нормализует реактивность нервной системы. За полчаса до операции дают веронал или бромурал, а в некоторых случаях, у очень нервных детей, впрыскивают морфин или пантопон. При этом мы должны еще раз подчеркнуть, что не следует бояться применять детям наркотики как перед операцией, так и в послеоперационном периоде, естественно, при соблюдении правильной дозировки. Чтобы избавить детей от добавочных предварительных уколов, можно эти средства давать внутрь в порошках или таблетках.
Взамен морфина и пантопона мы с успехом применяем про-медол—0,01 внутрь.
Как указывалось выше, мы для этих целей в последнее время успешно пользуемся также дачей внутрь этаминала (нем-бутал) в дозе у детей 0,01—0,02.
Все это устраняет беспокойство и страх детей перед обезболивающей инъекцией и операцией, а самую инъекцию, при соблюдении нижеизложенных особенностей ее производства, делает мало чувствительной.
Приходится признать, что успешное обезболивание стоматологических вмешательств у детей имеет еще большее значение, чем у взрослых. Ибо для ребенка первое знакомство с болью' у стоматолога или врача другой специальности производит неизгладимое впечатление, и от степени предотвращения или уменьшения боли при первом оперативном вмешательстве зависит, будет ли маленький пациент при следующем посещении врача вести себя спокойно или сопротивляться лечебным манипуляциям.
Как известно, предварительное словесное успокоение больного является эффективным мероприятием для успешного проведения местного обезболивания и последующего оперативного вмешательства. Однако при лечении детей оно возможно, начиная с четырехлетнего возраста и то, как указывалось выше, сравнительно трудно выполнимо. Многие авторы рекомендуют . у детей до четырехлетнего возраста пользоваться кратковременным раушнаркозом (оглушающим наркозом). Мы же, пользуясь рядом подготовительных мероприятий и соответствующей техникой инъекции, применяем местное обезболивание и в этом возрасте, как и у детей старшего возраста. Оно тем более показано при длительных оперативных вмешательствах, когда раушнаркоз несостоятелен, а длительный наркоз закисью азота небезопасен.
Следует сказать, что именно начиная с четырехлетнего возраста память о причиненной при вмешательстве боли остается на всю жизнь.
В случаях же, когда никак не удается успокоить очень нервного и легко возбудимого ребенка, приходится для незначитель-
362
пого (поверхностного) и кратковременного вмешательства прибегнуть к анестезии охлаждением хлорэтилом, причем, как указывалось выше, путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю или к аппликационному методу анестезии.
Когда же не удается расположить ребенка даже к неинъекционной анестезии, применяют при кратковременном вмеша1 тельстве раушнаркоз хлорэтилом или наркоз закисью азота, а для длительного оперативного вмешательства наркоз сочетают с местной инъекционной анестезией либо с одной проводниковой, либо, где показано, с проводниковой и с последующей ин-фильтрационной.
Следует указать, что при комбинации местной анестезии с предшествующим наркозом прибавление к обезболивающему раствору адреналина противопоказано.
Мы должны подчеркнуть, что так же у детей, как и у взрослых, самым верным методом местного обезболивания оперативных вмешательств во рту является инъекционная анестезия, ин-фильтрационная и проводниковая.
Помимо указанных подготовительных мероприятий, надо соблюдать ряд следующих особенностей в самом производстве обезболивающей инъекции, чтобы сделать ее наименее чувствительной. Место укола смазывается 2% дикаином1 (лучше втереть этот раствор в место укола). Строго следят за тем, чтобы игла была тонкой и с острым непритупленным концом, для чего необходимо в детской стоматологической практике иглы чаще менять или по мере притупления оттачивать их конец.
Уменьшить болезненное ощущение от укола иглою при дес-невых обезболивающих инъекциях можно также тугим натягиванием щеки путем захвата ее между большим и указательным пальцами левой руки.
В целях исключения болевых ощущений не только при вколе иглы, но и во время продвигания ее в глубь тканей необходимо по всему пути инъекции выпускать понемногу обезболивающий раствор. У детей обезболивающую инъекцию следует производить совершенно без всяких неприятных ощущений и так, чтобы последующая за ней операция проходила также без всяких неприятных ощущений. При такой методике проведения обезболивающих инъекций в сочетании с указанными подготовительными мероприятиями можно добиться спокойного поведения детей как перед оперативным вмешательством под местным обезболиванием, так и во время производства обезболивающей инъекции и самого оперативного вмешательства. Дети должны знать, их в этом следует убедить на деле, что инъекционная игла — не инструмент, которым причиняется боль при уко-
• Как указывалось выше, рекомендуемый некоторыми авторами 5% раствор дикаина для смазывания десны у детей может иногда вызвать тяжелую интоксикацию и даже смерть.
363
ле, а инструмент для безболезненного впрыскивания обезболивающего вещества, долженствующего полностью устранить ощущение боли при операции. Дети перед оперативным вмешательством не только не должны бояться укола инъекционной иглой, а должны его просить '.
У взрослых нервных людей, как известно, для устранения беспокойства как перед операцией, так и во время ее можно в некоторых случаях сочетать местное обезболивание с гипнозом. У детей же, у которых гипноз нежелателен, для указанных целей можно сочетать местное обезболивание с так называемым «внушением в бодрствующем состоянии», что сравнительно легко выполнимо, особенно у детей старшего возраста.