- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Задняя глазничная инъекция
Зейдель (Seidel, 1915) предложил производить анестезию цилиарного узла сзади по следующей методике.
После инфильтрационной анестезии кожи и задней стенки верхней челюсти вкалывают длинную, в 8 см, иглу на 1 см ниже переднего края скуловой кости впереди массетера, затем продвигают ее косо вверх, вдоль задней стенки верхней челюсти, на глубине 4,5 см прокалывают фиброзное закрытие нижней глазничной щели и вспрыскивают ретробульбарно 4 мл 2% раствора новокаина с адреналином.
Правильному направлению иглы можно помочь, по Зейде-лю, следующим приемом: игла проводится по направлению к точке, лежащей от места пересечения венечного и стреловидного швов черепной крышки на 2 см в сторону, противоположную той, на которой делают инъекцию. Точку эту отмечают указательным пальцем, поставленным на крышку черепа (рис 162) К операций по Зейделю приступают через 20 минут.
Заднюю глазничную инъекцию нельзя строго относить к ганглионарной анестезии, так как при ней могут омываться раствором и обезболиваться все нервы в вершине глазницы, благодаря чему этой инъекцией можно обезболить все содер жимое глазницы вместе с ее стенками. Но задняя глазничная инъекция по предложенной Зейделем методике труднее выполнима, чем передняя ганглионарная инъекция, и чревата опасностью повреждения зрительного нерва ввиду отсутствия точных ориентиров для регулирования продвижения иглы
Поэтому Зейдель рекомендует пользоваться задней глазничной инъекцией только при слепом глазе, в частности для
34!
экзентерации глазницы в тех случаях, когда передняя ганг-лионарная анестезия не дает полного обезболивания и когда опухоль или другой патологический процесс не позволяет сделать инъекцию спереди.
Имея значительный опыт проведения крыло-небной анестезии бугорным путем со введением иглы и обезболивающего раствора в крыло-небную ямку (крыло-небная анестезия бугорным путем по нашей методике описана выше, стр. 272), мы упростили методику задней глазничной инъекции, сделав ее более точной и свободной от возможного повреждения зрительного нерва.
Нам стало ясно, что в тех случаях, когда при крыло-небной анестезии указанным путем конец иглы случайно близко доходит к нижней глазничной щели, и при выпускании в крыло-небной ямке больше 2 мл обезболивающего раствора, часть этой жидкости легко проникает через нижнюю глазничную щель в ретробульбарное пространство и действует на ветви глазничного нерва в вершине глазницы, в частности на лобный нерв, иннервирующий, помимо других участков глазничной области, также верхнее веко и участок кожи лба. Для обезболивания обширных операций на верхней челюсти, в частности полной резекции ее, мы, желая по мере возможности обезболить не только верхнечелюстной нерв, но и ветви глазничного, стали сознательно вводить иглу в верхнюю часть крыло-небной ямки, ближе, чем обычно, к нижней глазничной щели, и выпускать в ней не 2 мл раствора, сколько приблизительно вмещает эта ямка, а 4—5 мл. При этом обезболивание верхнего века и кожи лба встречалось чаще. Затем мы стали при указанных операциях вводить конец иглы в нижнюю глазничную щель и, вводя при этом 4—5 мл раствора, еще чаще
342
достигали обезболивания, помимо верхнечелюстного, также
глазничного нерва.
При желании же проникнуть не только в нижнюю глазничную щель, но и через нее несколько в глазницу и этим увеличить вероятность обезболивания ветвей глазничного нерва и вместе с тем не повредить зрительный нерв мы при предварительном направлении иглы в верхнюю часть крыло-небной ямки определяли и фиксировали глубину залегания ее ме
диальной стенки, а затем в соответствии с этим ориентиром погружали иглу в нижнюю глазничную щель.
Разработанная нами методика задней глазничной инъекции заключается в следующем.
Инъекцию мы начинаем со вкола иглы в кожу между ску-ло-альвеолярным отростком и передним краем массетера, которые прощупываются большим и указательным пальцами левой руки. Как указывалось выше, при крыло-небной анестезии бугорным путем укол в кожу производится в области ребра скудо-альвеолярного гребня. Предлагаемое же место укола при задней глазничной инъекции создает больше условий для проникновения в нижнюю глазничную щель.
При этом справа указательным пальцем нащупывается отросток, а большим—передний край массетера (рис. 163), слева большим пальцем нащупывается отросток, а указательным — передний край массетера (рис. 164).
343
Затем для определения глубины залегания заднего (внутреннего, медиального) отрезка нижней глазничной щели и уточнения этим глубины продвигания иглы через него в рет-робульбарное пространство мы рекомендуем сначала направить иглу в крыло-небную ямку и упереться ее концом в медиальную стенку этой ямки (рис. 165) '. Найденное расстояние фиксируем на игле концом среднего пальца, упирающегося в кожу в области неподвижного скуло-альвеолярного отростка. Не сдвигая с иглы фиксирующего это расстояние пальца, выдвигаем ее наполовину наружу и снова погружаем, при непрерывном выпускании обезболивающего раствора, вдоль задней стенки верхней челюсти в глубь тканей, на этот раз также косо, но несколько больше вверх, чем при предыдущем погружении иглы, до соприкосновения конца пальца с кожей в месте вкола также в области неподвижного скуло-альвеолярного отростка и попадаем концом иглы в задний (медиальный) отрезок нижней глазничной щели, собственно во вход этой части щели. Отсюда под непрерывным впрыскиванием раствора продвигаем иглу еще глубже на 0,3— 0,5 см и опорожняем шприц в рет-робульбарном пространстве. Всего требуется на заднюю глазничную инъекцию по применяемой нами методике 8—10 мл новокаи-но-адреналинового раствора (2% раствор новокаина и 1—2 капли адреналина) — 5—6 мл мы выпускаем во время продвигания иглы от места укола до заднего (внутреннего) отрезка нижней глазничной щели, вне глазницы, и около 4—5 мл в ретробуль-барном пространстве.
' Во избежание попадания конца иглы • в носовую полость через имеющееся в верхней части медиальной стенки крыло-небной ямки основно-неб-ное отверстие следует направиться к среднему отрезку медиальной стенки крыло-небной ямки (см. «Бугорвый путь крыло-небной анестезии», стр. 272).
344
щим раствором по пути следования иглы показано не только для обезболивания продвигания иглы, но и для отстранения позадичелюстных сосудов во избежание их ранения и возникновения гематомы в подвисочной яме.
Следует сказать, что продвигание иглы через задний отрезок нижней глазничной щели в ретробульбарном пространстве не больше чем на 0,5 см (расстояние от нижней глазничной щели до зрительного отверстия обычно превышает 1 см) предотвращает повреждение ею зрительного нерва, тем более, что зрительный нерв, как указывалось выше, подобно другим нервам и сосудам, ускользает от иглы, особенно при непрерывном выпускании через нее обезболивающего раствора. Выпущенный же под определенным давлением через иглу, продвинутую в ретробульбарное пространство на указанную глубину, обезболивающий раствор в количестве 4—5 мл омывает все чувствующие нервы (ветви глазничного и верхнечелюстного нервов) и двигательные нервы глазницы.
Естественно, что обычно в челюстно-лицевой хирургии для обезболивания ветвей глазничного нерва пользуются наиболее точными, успешными и безопасными путями, описанными нами выше под названием верхней латеральной анестезии (анестезии слезного и лобного нервов) и медиальной (этмоидальной) анестезии.
Однако при больших операциях на верхней челюсти, производя крыло-небную анестезию бугорным путем для обезболивания верхнечелюстного нерва, можно приблизиться к нижней глазничной щели и даже войти в нее с указанными нами предостережениями и этим усилить обезболивание дна глазницы и других участков как глазничной, так и смежных областей.
Задняя глазничная инъекция по нашей методике может также быть использована при операциях в глазничной области^ когда существуют те или другие препятствия для проведения обычных латеральных и медиальной глазничных инъекций.
Периферическая проводниковая анестезия глазничной области производится преимущественно для обезболивания век и лба.
Нижнее веко, как уже указывалось, снабжается почти полностью конечной ветвью подглазничного нерва, одной из веток так называемой малой гусиной лапки, выступающей через подглазничное отверстие на лицевую поверхность верхней челюсти.
Подглазничная проводниковая анестезия, даже проведенная внеканально, обезболивает среди многих участков мягких тканей лица также и нижнее веко. Техника подглазничной проводниковой анестезии изложена выше (см. стр. 186). Только весьма, незначительные участки нижнего века, у наружного и внутреннего углов век, иннервируются другими нервами —
345
у наружного угла конечными веточками слезного и скуло-ли-цевого нервов, а у внутреннего угла — веточками нижнеблокового нерва (рис. 166 и 167).
Верхнее веко снабжается в наружной части конечной веткой слезного нерва, в средней части надглазничным нервом и во внутренней части лобным (конечной ветвью) и надблоко-.-вым нервами (см. рис. 166 и 167).