- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Техника анестезии у овального отверстия
Техника инъекции у овального отверстия сводится к следующему '.
Кипятят вместе с другими инструментами небольшую металлическую 10-сантиметровую линеечку, на которой нанесены мил-
1 Здесь приводится техника, которая применялась нами в начале нашей разработки этой анестезии с использованием траго-орбитальной линии. Мы ее приводим с целью изложения хода совершенствования нами анестезии у овального отверстия, а также имея в виду, что первоначальная наша методика может быть более доступной и более эффективной у начинающих. Ниже приводится техника, рекомендуемая нами в настоящее время.
302
лиметровые деления. Смазывают слабой йодной настойкой (2%) возможно больший участок, прилегающий к месту укола. Большим и указательным пальцами левой руки прощупывают соответствующим образом нижнеглазничный край и ребро скуло-альвеолярного гребня, тщательно выделяют отвесную линию, проходящую, как мы уже знаем, по наружному краю глазницы и нижнему скуловому углу. При этом пальцы придвигают'вплотную к названным костным образованиям для более правильного выявления их местонахождения Кладут стерильную линейку вдоль линии, соединяющей козелок с серединой выявленной отвесной линии (см. рис. 138), причем начало линейки лежит у козелка, а на другом конце линейки, в месте пересечения с серединой отвесной линии, отмечают длину «траго-орбитально-ангуляр-ного» расстояния. После этого очень легко по этой же линейке взять середину опознавательного расстояния. Середина проведенной нами горизонтальной опознавательной линии всегда совпадает не только с проекцией крыловидного отростка, но и с нижним краем скуловой дуги. Затем смазывают найденное место укола еще раз йодной настойкой (5—10%). Больной держит рот закрытым, но не сильно смыкает зубы. Иглу вкалывают непосредственно у нижнего края скуловой дуги и продвигают вглубь в строго поперечном направлении, причем для ориентировки относительно глубины крыловидного отростка учитывают величину опознавательного ориентировочного «траго-орбитально-ангулярно-го» расстояния (траго-орбитальной линии). Обычно чем больше эта величина, тем меньше глубина залегания наружной пластинки крыловидного отростка и наоборот. У короткоголовых, разумеется, продвижение иглы следует производить глубже. Упираясь в наружную пластинку крыловидного отростка, отмечают глубину погружения иглы придвиганием до кожи предварительно надетого на иглу кусочка пробки. Затем выдвигают иглу больше чем на половину расстояния обратно, но не вынимают. Направляют иглу под небольшим углом (около 15°) назад. Потом продвигают иглу под таким углом снова вглубь до кусочка пробки и тогда выпускают обезболивающий раствор, так как место целевого пункта (овальное отверстие) достигнуто. В заключение надо добавить следующее.
1. Пользование линейкой необязательно. При известном опыте можно точно и без особого труда отмечать середину ориентировочного расстояния при помощи глаз и пальцев. С 1933 г. мы определяем середину предложенной нами опознавательной траго-орбитальной линии без помощи линейки.
2. При наличии ассистента (если операция, для которой делается обезболивающая инъекция у овального отверстия, требует помощи ассистента) последний может вместо оператора пальцами выделить вышеописанным образом отвесную линию. Ассистент, в отличие от оператора, может выделять ее пальцами как левой, так и правой руки.
303
3. Наружный край глазницы обычно, особенно у худощавых людей, легко определяется под контролем глаз, а проекцию нижнего края скуловой дуги можно всегда определить по уровню середины высоты козелка. - Поэтому, как правило, козелково-глазничную линию проводят без выявления большим и указательным пальцами левой руки отвесной линии по наружному глазничному краю (рис. 142).
4. Для обезболивающей инъекции у овального отверстия мы применяем 6—7-сантиметровую крепкую никелированную стальную иглу диаметром в 0,8 мм. Желательно для этой обезболивающей инъекции брать иглу, еще не бывшую в употреблении. Во всяком случае требуется внимательная проверка иглы в отношении ее целости, отсутствия ржавчины и т. д.
5. Предварительное надевание на иглу кусочка пробки необязательно. Можно отметить глубину первоначального погружения иглы на глаз и пальцами (лучше пальцами). С 1933 г.'мы пробки на иглу не надеваем.
6. Умея точно находить наружную пластинку крыловидного отростка, можно начинать укол так, чтобы перед вторичным про-двиганием иглы возможно меньше отклоняться назад. Для этого нужно только сделать укол на несколько миллиметров назад от точки, определенной вышеуказанным способом.
7. Выдвигать обратно иглу после попадания на наружную пластинку крыловидного отростка непременно до кожи не надо;
304
достаточно выдвигать ее только немного больше половины глубины первоначального погружения. После этого легко отклониться назад, в особенности при небольшом уклоне.
8. Мы не рекомендуем углубляться во время вторичного про-двигания иглы, при направлении к овальному отверстию, больше, чем в первый раз, т. е. больше, чем при направлении к кры-ловидному отростку. По нашим исследованиям, овальное отверстие весьма редко бывает расположено медиальнее наружной пластинки крыловидного отростка. Чаще всего оно находится на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка, а нередко даже немного латеральное ее. В последнем случае более глубокое, чем предварительное продвигание иглы (в особенности больше чем на 2—3 мм), может дать осложнения.
9. Мы не ожидаем обязательного появления болей в области
иннервации нижнечелюстного нерва перед выпусканием обезболивающего раствора для проверки попадания в место целевого пункта, так как и без того уверены в попадании в целевой пункт проводимой анестезии. Появление же подобных- болей свидетельствует об эндоневральной инъекции, к которой мы никогда при проводниковой анестезии не стремимся. Следует помнить, что ранение при обезболивающих инъекциях нерва чревато неприятными последствиями.
10. Ввиду того, что теперь мы точно умеем попадать в ближайшее периневральное пространство нужного нам нерва, и диффузия на большое пространство нам не нужна, мы вводим для анестезии у овального отверстия минимальное количество обезболивающего раствора (2—3 мл) и получаем хороший результат. При алкогольных инъекциях мы попадаем в самый нерв и выпускаем 1,0—1,5 мл алкоголя.
11. Этот путь пригоден и для интрадурального впрыскивания. При желании попасть в самое овальное отверстие и через него в черепную коробку, до гассерова узла, делают укол не у самого нижнего края скуловой дуги, а немного ниже. Иглу направляют косо — снизу вверх, до наружной пластинки крыловидного отростка, а потом, соответственно отклонив ее назад, вторично погружают на первоначальное расстояние и, найдя овальное отверстие, продвигают иглу еще на 1 см.
12. Перед тем как выпустить обезболивающий раствор следует всегда проверить выдвиганием поршня, не находится ли игла в каком-нибудь сосуде (хотя при данной технике возможность попадания в крупный и важный сосуд почти исключается).
13. Обезболивающий раствор вводится очень медленно (1 мл
в минуту).
14. Опыт показал, что большая концентрация адреналина при базальных проводниковых обезболивающих инъекциях вредна, поэтому на 5—10 мл обезболивающего раствора мы берем только одну каплю адреналина. Если же мы выпускаем при этой
20 й74 305
анестезии только 3—4 мл раствора, то адреналина получится еще меньше.
15. При чрезмерной ширине венечного отростка, когда он препятствует продвиганию иглы в направлении крыловидного отростка, больному предлагают открыть рот; при этом венечный отросток отводится вперед и вниз и освобождает подскуловой путь. Когда при раскрывании рта недостаточно отводится венечный отросток или когда у больного раскрывание рта затруднено, приходится делать укол немного позади середины козелково-глаз-ничной опознавательной линии и, следовательно, сначала направлять иглу немного косо вперед — до крыловидного отростка.
В настоящее время для проведения анестезии у овального отверстия с успехом применяются четыре пути: 1) подскуловой, 2) нижнечелюстной (мандибулярный), 3) надскуловой и 4) нижнеглазничный.
Из них два поперечных (подскуловой и надскуловой) нами усовершенствованы, а нижнечелюстной и глазничный нами предложены.
Техника подскулового пути анестезии у овального отверстия в настоящее время сводится к следующему.
После обработки спиртом и слабым раствором йода (2 %) соответствующей височной области намечают йодом или определяют зрительно опознавательную тра-го-орбитальную линию (от козелка до наружного края глазницы). У худощавых людей наружный глазничный край хорошо выявляется и определяется под контролем глаз, у тучных приходится его определить и выявить пальцами левой руки. Середина траго-орбитальной линии отмечается легко и правильно при помощи глаз. Ошибка на 2 или даже 3 мм не играет особенной роли, так как ширина наружной пластинки крыловидного отростка, согласно нашим многочисленным измерениям, равняется 0,8—1,5 см и при указан-
306
ной ошибке конец иглы также попадает в цель — на наружную пластинку крыловидного отростка.
Укол начинают в середине траго-орбитальной линии (см. рис. 142) и смело, но без резкого движения, направляют иглу вглубь до столкновения с наружной пластинкой крыловидного отростка (рис. 143). Обнаруженную глубину фиксируют на игле средним (наиболее длинным) пальцем проводящей инъекцию правой руки. Этот палец предварительно смазывают йодом
и вплотную у кожи в месте укола фиксируют на игле глубину продвинутой ее части. Иглу выдвигают наружу до подкожной клетчатки, не сдвигая фиксирующего глубину залегания крыло-видного отростка пальца, затем снова продвигают иглу вглубь до соприкосновения конца среднего пальца с кожей, на этот раз с уклоном назад, и попадают в целевой пункт анестезии у овального отверстия (рис. 144). Здесь выпускают 2—3 мл обезболивающего раствора, после чего наступает обезболивание всей соответствующей половины нижней челюсти.