- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Местное вредное влияние
Что касается местного вредного влияния, то здесь возможны поражения ближайших к месту обезболивающей инъекции зубов и мышц, послеинъекционные боли и отечность, некроз твердого неба и других участков тканей челюстно-лицевой области, другие, связанные с обезболивающей инъекцией местные поражения тканей и, наконец, дерматит при длительном действии раствора новокаина на кожу рук врача или медсестры, а иногда дерматит кожи лица и груди больного, подвергшегося обезболивающей инъекции раствором новокаина '.
Поражение мягких тканей зубов. Вредное влияние обезболивающего раствора на пульпу и надкостницу зуба при местной инфильтрационной анестезии в их области изучено в экспериментах на собаках.
В эксперименте отмечено, что кровообращение в пульпе зубов после обезболивающей инфильтрационной инъекции в их области ослабевает и даже прекращается на срок до 30 минут, сосуды и капилляры пульпы при этом опорожняются. Позже отмечается эксудация и разрывы некоторых капилляров. На этой почве возникают отечность и кровоизлияния в области одонтобластов и других клеточных элементов; и те и другие часто серьезно страдают.
В периодонте эти явления слабее выражены, чем в пульпе, так как в последней при обычно затрудненном притоке и оттоке крови длительное сужение сосудов, естественно, действует хуже и может иногда даже привести к гибели пульпы. Следует подчеркнуть, что явления расстройства кровообращения в мягких тканях зуба, особенно тяжелые, наблюдаются тогда, когда при инфильтрационной анестезии на альвеолярных отростках пользуются обезболивающим раствором, содержащим либо вы-
' Дерматит после обезболивающей инъекции, собственно, является последствием общего вредного действия анестетика аллергического характера.
383
сокую концентрацию адреналина, либо разложившийся препарат.
Профилактика поражения мягких тканей зубов. Профилактика поражения мягких тканей зубов заключается в следующем.
1. Всюду, где это возможно, для обезболивания хирургических вмешательств на зубах и околозубных тканях следует отдавать преимущество проводниковой анестезии. При ней обезболивающее депо находится более или менее далеко от зубов. По этой же причине следует десневую инфильтрационную анестезию производить в рыхлой части десны (анестезия зубного сплетения), вблизи переходной складки, когда раствор вводится в некотором отдалении от зубов.
2. При десневой инфильтрационной анестезии рекомендуется щадить смежные с операционным полем зубы и в их области без крайней необходимости не инъицировать раствора.
3. Следует применять свежий изотонический, изотермический и не слишком высокой концентрации в отношении обоих компонентов (в особенности адреналина) обезболивающий раствор.
Для инфильтрационной анестезии применяют 1%, а иногда 0,5% новокаина и не более одной капли адреналина на 10 мл обезболивающего раствора.
Слабые и безупречные растворы новокаина-адреналина не нарушают жизненности пульпы.
Послеинъекционные боли и отечность. Оба эти явления часто протекают вместе. Эти осложнения имеют своей этиологией химическое, физическое, механическое и довольно часто инфекционное воздействие обезболивающей инъекции на подвергнутые анестезии ткани. Кокаин, как известно, раздражает ткани, совкаин и дикаин также слегка раздражают их и в некоторых случаях могут вызвать отечность, держащуюся 1— 2 дня. Из всех заменителей кокаина меньше всего раздражает ткани (а в слабых растворах и вовсе не раздражает) новокаин. Адреналин вызывает изменения в тканях и клетках своим сосудосуживающим действием. Чем свежее обезболивающие растворы, тем они химически менее вредны. Неизотонические и неизотермические растворы вредят живой клетке и ткани. Важное значение имеют быстрота и сила, с какими проводят обезболивающую инъекцию. Важно и состояние конца инъекционной иглы: тупой или изогнутый ее конец значительно травмирует ткани, что особенно вредно для нервной ткани.
Послеинъекционная боль возникает и при пропитывании и разрывах мышечной ткани. Исключительную роль в этом осложнении играет попадание и развитие инфекции. После-инъекционные боли могут быть вызваны неизотермическими растворами, слишком холодными или слишком горячими, особенно при обезболивающих инъекциях в воспаленных тканях.
384
Поражение мышц лица. Прокалывание мышечной ткани и пропитывание ее обезболивающим раствором при производстве обезболивающих инъекций в области лица немного болезненно и нередко ведет к послеинъекционной отечности и к парезам, а при занесении инфекции — к устойчивым воспалительным явлениям. Поэтому прокалывания мышц лица и их пропитывания обезболивающим раствором по мере возможности следует избегать.
Особенно вредны прокалывание мышцы иглой с тупым или загнутым концом и пропитывание мышцы недоброкачественным раствором, а также пропитывание ее кровью при случайно возникшем кровоизлиянии в ней самой или вблизи нее.
В области верхней и нижней челюстей, особенно верхней, прикрепляется большое количество мимических мышц и здесь на многих участках ранение мимических мышц и пропитывание их раствором при обезболивающих инъекциях часто неизбежны.
На верхней челюсти не только при инфильтрационной и плексуальной анестезиях, но и при подглазничной и бугорной проводниковых анестезиях обычно ранятся мимические мышцы. При первой ранятся и пропитываются обезболивающим раствором носовая и собачья мышцы, последняя простирается от собачьей ямки до угла рта, где эта мышца своими волокнами объединяется с круговой мышцей рта (см. рис. 10 и 11). При внутриротовой бугорной проводниковой анестезии обычно ранится и пропитывается обезболивающим раствором щечная мышца (см. рис. 11 и 14). На нижней челюсти при подбородочной проводниковой анестезии ранятся и пропитываются раствором треугольная мышца рта, квадратная мышца нижней губы и подбородочная мышца.
Щечная мышца может быть проколота не только при внутриротовой бугорной проводниковой анестезии, но и при внут-риротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.
При внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии от чрезмерно высокого и глубокого направления инъекционной иглы могут быть ранены сухожилия наружной крыло-видной и височной мышц (см. рис. 11 и 14).
При внеротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии неизбежно прокалывание внутренней крыловидной мышцы (см. рис. 17).
При подскуло-крыловидном пути крыло-небной анестезии и при подскуловом пути анестезии у овального отверстия в начале пути прокалываются массетер и височная мышцы, а в области наружной пластинки крыловидного отростка — наружная крыловидная мышца.
При надскуловых путях этих анестезий наружная крыло-видная мышца прокалывается не только в указанном месте, но также и в области подвисочной поверхности большого кры-
25 S74 385
ла основной кости и у подвисочного гребня. При этих путях также прокалывается височная мышца (см. рис. 14 и 17).
Если при ранениях мышц и пропитывании их обезболивающим раствором игла и раствор были стерильны, то осложнения в виде боли, отечности, пареза и паралича в соответствующих областях сравнительно скоро проходят.
Заслуживают внимания случаи повреждения иглой и пропитывания обезболивающим раствором внутренней и наружной крыловидных мышц и щечной мышцы при нижнечелюстной проводниковой анестезии, а также повреждения височной и жевательной мышц при крыло-небной анестезии и анестезии у овального отверстия как подскуло-выми, так и надскуловыми путями.
M. О. Коварский (1935) делится некоторыми случаями возникновения упорного тризма после мандибуляр-ной анестезии, наступившего поздно, через 5—10 дней после инъекции.
Автор отмечает, что в этих случаях, как выяснилось, обезболивающая жидкость была приготовлена не на физиологическом растворе поваренной соли, а на дистиллированной воде. Автор полагает, что в этих случаях указанная причина сочеталась с другой — инфильтрацией этим раствором внутренней крыловидной мышцы.
В отношении патогенеза этого осложнения автор говорит следующее:
«По-видимому, в тех случаях, где инъекционный раствор приготовлен lege artis, мышечный инфильтрат в большинстве случаев рассасывается, не вызывая заметных осложнений. Иначе обстоит дело с растворами, приготовленными на дистиллиро-
386
ванной воде. Последние ввиду своей резкой гипотоничности способны вызвать значительные повреждения мышечной ткани с последующими ее рубцеванием и контрактурой». В медленном развитии процесса и кроется, по мнению автора, причина позднего появления описанного осложнения в наблюдавшихся им случаях.
Мы также наблюдали ряд случаев наступления упорного тризма после внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии.
Однако только в небольшой части наших наблюдений имело место пропитывание внутренней крыловидной мышцы раствором, приготовленным на дистиллированной воде.
В других же более многочисленных случаях причиной этого осложнения была инфильтрация указанной мышцы несвежей жидкостью, приготовленной на физиологическом растворе, или прокалывание мышцы иглою с тупым или загнутым концом, или, наконец, инфицирование проколотой мышцы.
Интересно отметить, что в случаях позднего наступления тризма он чаще бывает упорным, чем при его возникновении в первые же дни после инъекции. Это, надо полагать, объясняется постепенным рубцеванием очагов изменившейся мышечной ткани в результате механического, физико-химического и бактериального ее повреждения.
Нередко в этих случаях тризм протекает при нормальной температуре, не сопровождаясь самостоятельными болями. При сильных движениях нижней челюсти больные обычно ощущают боль впереди уха и в височной области. При ощупывании области внутренней крыловидной мышцы больной также испытывает боль. Отсутствие заметных воспалительных явлений при тризме, вызванном инфицированием мышцы при обезболивающей инъекции, можно объяснить существованием в этих случаях вяло протекающего воспалительного процесса.
При внеротовой методике нижнечелюстной проводниковой анестезии внутренняя крыловидная мышца всегда прокалывается, однако в этих случаях обычно тризм не наступает, если только инъекция проводилась совершенно стерильно и соответствующими иглою и обезболивающим раствором. Это объясняется тем, что при внеротовой нижнечелюстной анестезии, помимо, естественно, значительно большей возможности произвести эту анестезию стерильно, прокалывание внутренней крыло-видной мышцы происходит в нижнем, наиболее тонком ее отрезке и вдоль длины волокон. При внутриротовой методике этой анестезии с горизонтальным направлением инъекционной иглы мышца прокалывается в самой объемистой своей части и притом поперечно ходу волокон ее и, следовательно, в наиболее травматичном для мышцы направлении иглы.
Повреждение височной и собственно жевательной мышц несоответствующими иглой и обезболивающим раствором ведет
25* 387
к послеинъекционной боли и отечности пораженной области, а также к тризму со смещением челюсти в здоровую сторону.
Повреждение наружной крыловидной мышцы обусловливает тризм, боли в соответствующем височно-челюстном суставе, иногда смещение нижней челюсти. Если при этом в названные мускулы была внесена инфекция, то связанные с такой обезболивающей инъекцией последствия более выражены и длительны.
При глазничных путях проводникового обезболивания ветвей тройничного нерва (проводниковая анестезия глазничного нерва и его ветвей, глазничные пути подглазничной анестезии, крыло-небной анестезии и анестезии у овального отверстия) могут быть ранены и пропитаны недоброкачественным раствором лобная мышца, мышца, поднимающая веко, круговая мышца глаза, а также мышцы глаза.
Профилактика поражения мышц, а также послеинъекцион-ных отечности и боли. 1. Как мы уже говорили, для местной обезболивающей инъекции следует отдавать преимущество новокаину перед другими заменителями кокаина.
2. Необходимо^ избегать высокой концентрации новокаина.
3. Следует остерегаться высокой концентрации адреналина и применять его не больше одной капли на 5—10 мл обезболивающего раствора для проводниковой анестезии и не больше одной капли на 10—15 мл для инфильтрационной анестезии.
4. Нужно применять исключительно свежие изотонические (приготовленные на физиологическом или рингер-локковском растворе, но не на дистиллированной воде) и изотермические (нагретые до температуры тела) растворы обезболивающего вещества.
При пользовании готовыми ампулами следует проверить их свежесть, антисептически их обработать, а также предварительно нагреть в прокипяченной теплой воде.
Как уже указывалось, свежий обезболивающий раствор не должен быть окрашен. Если ампулы изготовлены из окрашенного стекла, следует обращать внимание на цвет раствора при набирании его в шприц.
Ампулы, содержащие окрашенный обезболивающий раствор, к применению не годны.
5. Инъицировать обезболивающий раствор нужно медленно и возможно ближе к переходной складке, где вводить его можно без чрезмерного давления и, следовательно, без разрыва тканей.
6. Следует применять для каждого больного минимально необходимое количество обезболивающего раствора.
7. При инфильтрационной и проводниковой обезболивающих инъекциях в челюстно-лицевой области нужно строго
388
соблюдать правильную методику анестезии, пользоваться безупречными иглами и обезболивающими растворами, щадить мимические и жевательные мышцы, по возможности производить обезболивающие инъекции в участках, свободных от прикрепляющихся к челюсти мышц (или бедных ими), а где при этих анестезиях миновать мышцу невозможно, укол делать в наиболее тонкой ее части.
Внеротовая методика подглазничной проводниковой анестезии имеет преимущество перед внутриротовой методикой и в том, что при первой находящиеся в месте проведения этой анестезии мышцы — носовая и собачья — травмируются значительно меньше, чем при второй методике.
При внеротовой методике бугорной проводниковой анестезии, как правило, исключается ранение щечной мышцы, всегда прокалываемой при внутриротовой методике этой анестезии.
Для предотвращения ранения щечной мышцы при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии следует проводить инъекцию несколько выше обычного направления иглы при этой анестезии, благодаря чему прикрепляющийся к щечному гребню нижней челюсти конец этой мышцы остается ниже хода обезболивающей инъекции.
Особенно строго надо следить за соответствующим качеством иглы и обезболивающего раствора при глазничных обезболивающих инъекциях (игла должна быть не толстой и с гладким острым концом, раствор — не только строго стерильным, изотоническим и изотермическим, но и самым свежим). Это необходимо для предупреждения осложнений не только со стороны сосудов и нервов глазницы при случайном их поражении, но и со стороны мышц глаза, поражения которых при этих обезболивающих инъекциях обычно неизбежны.
8. При обезболивающих инъекциях необходимо соблюдать строжайшую стерильность.
9. Пользоваться следует только полноценными иглами.
10. Избегать при обезболивающих инъекциях ранения сосуда и не допускать образования гематом (см. ниже «Ранение сосуда»).