Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости

При удалении небольших новообразований на передних частях языка пораженный участок при локализации его на крае или близко к нему опрыскивается, в со­ответствии с линией разреза, в этих случаях клиновидно, а при локализа­ции его на середине указанных ча­стей языка опрыскивается путем по­

перечной инфильтрации всей толщи языка. При этом инфильтра-ционная анестезия может производиться как в сочетании с пред-

172

шествующей нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезией, так и без нее.

При обширных резекциях языка по поводу значительного его поражения злокачественным новообразованием инфильтрацион-ная анестезия, проводимая обязательно в сочетании с предшест­вующей нижнечелюстной проводниковой ', производится вне ротовой полости по методике, обеспечивающей одновременное обезболивание как корня языка, иннервируемого в задней своей части языко-глоточным и блуждающим (верхнегор­танная ветвь,— n. laryn-geus superior) нервами, так и тканей дна ротовой полости, иннервируемых, помимо ветвей нижнече­люстного нерва, также и ветвями языко-глоточного, подъязычного и кожного шейного нервов. Методика состоит в следующем.

Кожный желвак обра­зуют по средней линии сразу у верхнего- края подъязычной кости. Тон­кая игла вводится в глу­бину тканей и направляет­ся косо вверх к корню языка (рис. 77), и по все­му пути как при продвига-нии иглы в глубь тканей,

так и при ее выдвигании наружу окружающие ее ткани инфильт­рируются раствором. Из этой же точки укола, не извлекая иглы из тканей, на уровне тканей дна рта продвигают ее несколько раз вправо и влево, по направлению к телу нижней челюсти (рис. 78), а также вперед, по направлению к внутренней подбо­родочной ости, с непрерывным выпусканием раствора. На эту инфильтрационную анестезию расходуют 50—60 мл 0,5—1% раствора новокаина с адреналином.

Браун и другие авторы рекомендуют при этой инфильтрацион-ной анестезии вводить указательный палец левой руки в рот и отодвигать им корень языка вниз, что способствует лучшему пропитыванию всего основания языка раствором (рис. 79).

' Нижнечелюстная проводниковая анестезия необходима здесь не только для более полного обезболивания этой травматичной операции (тотальная резекция языка), но и для обезболивания нижней челюсти, где в этих слу­чаях приходится делать остеотомию для создания удобного доступа к осно­ванию языка.

173

X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области

Нервы, иннервирующие челюсти и зубы, лежат более или ме­нее глубоко в костях, в особых каналах.

Для достижения проводниковой анестезии необходимо довести обезболивающий раствор до доступной части нервного ствола. Рассматриваемые нервы доступны для иглы и для выходящего из нее обезболивающего раствора или перед вступлением в челюсть, или по выходе из челюсти, а также при введении иглы в тот или другой канал и воздействии выпущенным через иглу раствором на нервный ствол, лежащий в канале.

Успех проводниковой анестезии, кроме других условий, зави­сит в значительной мере от умения находить нужное для данной проводниковой анестезии отверстие на челюсти.

Для проведения периферической проводниковой анестезии в зубочелюстной хирургии используются следующие отверстия на челюстях.

Отверстия и связанные с ними виды, периферической провод" никовой анестезии на верхней челюсти:

1. Задние верхнелуночковые отверстия (см. рис. 6), находя­щиеся на верхнечелюстном бугре,— целевой пункт бугорной (туберальной) проводниковой анестезии.

2. Подглазничное отверстие (см. рис. 6) на лицевой поверх­ности верхней челюсти — целевой пункт подглазничной (инфра-орбитальной) проводниковой анестезии.

3. Большое небное отверстие (см. рис. 8) в задней части не­ба — целевой пункт небной (палатинальной) проводниковой анестезии.

4. Резцовое отверстие (см. рис. 8) в передней части неба — целевой пункт резцовой проводниковой анестезии.

Отверстия и связанные с ними виды периферической провод­никовой анестезии на нижней челюсти:

1. Нижнечелюстное отверстие (см. рис. 5 и 9) на внутренней поверхности ветви нижней челюсти — целевой пункт нижнече­люстной (мандибулярной) проводниковой анестезии.

174

2. Подбородочное отверстие (см. рис. 5 и 9) на наружной по­верхности тела нижней челюсти — целевой пункт подбородочной (ментальной) проводниковой анестезии.

У бугра верхней челюсти обезболивают задние верхнелуноч­ковые нервы.

У подглазничного отверстия обезболивают передние и сред­ние верхнелуночковые нервы. У большого небного отверстия — передний небный нерв; у резцового отвер­стия — носо-небный нерв; у нижнечелюстно­го отверстия — нижнелуночковый и язычный нервы; у подбородочного отверстия — подбо­родочный и нижнерезцовый нервы.

Таким образом, мы различаем на верх­ней и нижней челюстях, соответственно пере­численным отверстиям, всего шесть пунктов для периферической проводниковой анесте­зии — четыре на верхней челюсти и две — на нижней.

ПРАВИЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ

Прежде чем перейти к подробному изло­жению техники каждого типа анестезии в отдельности, мы постараемся выявить те об­щие правила, которые следует соблюдать при проводниковой анестезии как перифери­ческой, так и центральной. Правила эти сле­дующие.

1. Требуется точное определение целевого пункта, т. е. надо уметь верно и легко находить то или другое отверстие либо пункт вблизи отверстия, где надлежит создать анестезирующее депо. Место целевого пункта вообще определяется при помощи точно видимых или легко ощупываемых постоянных опознава­тельных пунктов. Такими пунктами являются: во-первых, зубы и края челюсти — весьма доступные зрению и осязанию анато­мические образования; во-вторых, граничащие с челюстями глазница, глаза, резко выступающие скулы, уши и т. п., кото­рые, как видно будет ниже, прекрасно помогают легче и быст­рее ориентироваться в местонахождении того или другого нуж­ного нам целевого пункта.

2. Место укола должно быть верно определено. От этого в значительной степени зависит успех проводниковой анестезии, так как не из всякого места укола можно с одинаковым успехом и с одинаковой легкостью дойти иглою до нужного целевого пункта.

При неудачном выборе места укола часто не представляется возможным дойти до целевого пункта.

175

Особенно важно верно определить место укола тогда, когда нужно впрыснуть раствор не возле отверстия, а в самое отвер­стие (точнее — через отверстие в канал) и там выпустить обез­боливающий раствор (внутриканальная проводниковая обезбо­ливающая инъекция).

Место укола, как и место целевого пункта, находят также при помощи доступных постоянных опознавательных точек (ориентиров).

3. Продвигая иглу вблизи кости, необходимо все время ясно ощущать последнюю. При отсутствии верного и точного ощуще­ния кости легко можно уклониться от находящегося на челюсти нужного целевого пункта (костное отверстие или канал). Кроме того, при этом возможны ранения сосудов и нервов, находящих­ся в прилегающих мягких тканях.

Необходимо соблюдать при проводниковых обезболивающих инъекциях правильное положение иглы, обращая скошенную часть ее конца в сторону кости, так как при этом легче избе­жать деформации конца иглы и повреждения ею мягких тканей (рис. 80).

4. При каждой проводниковой обезболивающей инъекции надо заранее придать игле определенное направление.

Вследствие анатомических особенностей области, где стома­тологи осуществляют проводниковые анестезии (ограниченные размеры полости рта, определенные и ограниченные сообщения с тем или другим целевым пунктом, определенное направление устья канала и самого канала и т. д.), приходится делать укол на более или менее значительном расстоянии от целевого пункта.

От точного соблюдения всех нужных для данной проводнико­вой обезболивающей инъекции направлений иглы зависит успех анестезии.

5. Часть иглы (от 0,5 до 1 см) должна во время инъекции оставаться снаружи. Иглы ломаются большей частью в местах спайки канюли с конусом. Нужно, чтобы в случае поломки иглы в этом месте было за что захватить ее для немедленного удале­ния обломка.

6. Обезболивающий раствор должен быть выпущен доста­точно близко (в 2—3 мм) от подлежащего анестезии участка нерва.

Для проводниковой анестезии мы применяем периневральные инъекции ', т. е. стараемся не ранить инъекционной иглой нерва, а выпускаем раствор в окружающую нерв ткань. Нужно при этом следить, чтобы расстояние от конца иглы до обезболивае-

⁾ Эндоневральные инъекции вызывают часто послеинъекционные боли, стойкие невралгии и парестезии, а также, как уже указывалось, могут при­вести к осложнениям для организма в целом Поэтому ими иногда поль­зуются исключительно при впрыскивании алкоголя в нерв по поводу не­вралгии.

176

мого нерва было минимальным (2—3 мм). Это дает возмож­ность обезболивающему раствору скорее просочиться через ткани, вернее попасть и подействовать на нерв. При слишком же большом расстоянии анестезия наступает или слишком позд­но, или не в должной мере, или и поздно и неполно.

7. При обезболивающих инъекциях следует выпускать рас­твор медленно во избежание связанного с быстрым его выпуска-нием разрыва тканей или сдавления их.

Медленное выпускание раствора дает возможность вовремя прекратить введение его при случайном попадании иглой в со­суд и проявлении в связи с этим вредного действия на организм.

Особенно показано медленное введение раствора при провод­никовых обезболивающих инъекциях, так как при них, в отли­чие от инфильтрационной анестезии, применяется раствор более высокой концентрации и уколы делаются более глубокие, что чревато возможностью ранения более крупных сосудов и боль­шей ядовитостью обезболивающего раствора.