- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
Надскуловой путь анестезии у овального отверстия заключается в том, что укол при этом пути делается не у нижнего края скуловой дуги, как при подскуловом пути этой анестезии, а у верхнего края скуловой дуги.
Для успешного проведения анестезии у овального отверстия этим путем мы в 1955 г. предложили использовать при нем предложенную нами козелково-глазничную опознавательную линию.
Анестезия у овального отверстия надскуловым путем и ее достоинства изложены ниже (см. заголовок «Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верх-яечелюстного и нижнечелюстного нервов», стр. 319).
309
Глазничный путь анестезии у овального отверстия
Соблюдая все предупредительные мероприятия, которые были изложены при описании глазничного пути крыло-небной анестезии (строжайшее соблюдение стерильности вмешательства, продвижение иглы в тесном контакте с нижней стенкой глазницы,' беспрерывное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвижения иглы в пределах глазницы), можно безопасно для организма, в частности для глаза, подвести конец иглы через глазницу к овальному отверстию, здесь выпустить обезболивающий раствор и получить обезболивание соответствующей половины нижней челюсти. Путь этот был нами предложен в 1956 г.
В отличие от методики глазничного пути крыло-небной анестезии, где место укола находится на несколько миллиметров ме-диальнее середины нижнего края глазницы и конец иглы подводится только к медиальной части нижнеглазничной щели на уровне крыло-небной ямки, при глазничном пути анестезии у овального отверстия место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного угла ее, и игла на расстоянии .2—2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную яму, а затем, продвигаясь в ней в контакте с наружной пластинкой крыловидного отростка у наружного основания черепа, подводится к овальному отверстию.
Достоинство этого пути заключается в том, что им можно пользоваться при наличии препятствий к проведению анестезии у овального отверстия поперечными (подскуловым и надскуло-вым) и нижнечелюстным путями, а также в том, что при этом пути, в отличие от переднего (косого) пути анестезии у овального отверстия, игла продвигается в пределах подвисочной ямы у наружного основания черепа, вследствие чего исключается опасность ранения внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения и других сосудистых образований подвисочной ямы, и вне ротовой полости.
Для правильного определения глубины залегания овального отверстия при этом пути и для исключения возможности продви-гания иглы глубже местонахождения овального отверстия кзади рекомендуем пользоваться предложенной нами козелково-глаз-ничной линией (см. рис. 132), которая, как мы убедились при многочисленных исследованиях на черепах, у всех людей равняется расстоянию от нижнего края глазницы в месте укола этого пути до овального отверстия.
Техника анестезии у овального отверстия глазничным путем. Кожа в области тела верхней челюсти, особенно нижнего глазничного края, скуловой кости и скуловой дуги обрабатывается спиртом и слабой йодной настойкой (2%). Отобранной для обезболивающей инъекции иглой измеряют длину опознавательной козелково-глазничной линии. Найденное расстояние фиксируют
310
на игле концом среднего пальца (рис. 146 и 147). Место укола, находящееся на передней поверхности нижнеглазничного края вблизи нижненаружного угла глазницы и фиксируемое указательным пальцем левой руки, перед инъекцией еще раз смазывают 5% йодной настойкой. Шприц с надетой на него иглой при
оперировании и справа, и слева держат правой рукой, концом среднего пальца которой зафиксирована глубина залегания овального отверстия (рис. 148 и 149). Сначала прокалывают кожу и наталкиваются на кость в указанном месте (см. рис. 148 и 149). Выпускают немного'обезболивающего раствора и концом иглы поднимаются вверх, в сторону глазницы, и осторожно переходят с передней поверхности верхней челюсти через нижний край глазницы на нижнюю ее стенку. Тут же поднимают шприц немного вверх так, чтобы при продвигании иглы в глубь глазницы конец иглы имел контакт с костью (нижней стенкой глазницы) . Во все время продвигания иглы по нижней стенке глазницы
312
выпускают понемногу обезболивающий раствор для овлажне-ния надкостницы и отодвигания глазного яблока, сосудов и нервов. На глубине 2—2,5 см от нижнего края глазницы игла теряет контакт с костью, и это свидетельствует о проникновении ее через
наружную (латеральную) часть нижнеглазничной щели в подвисочную яму. Продолжая выпускать обезболивающий раствор, продвигают иглу вглубь, слегка вниз и с небольшим наклоном внутрь, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка, по которой дают игле скользить назад, по направлению к овальному отверстию, находящемуся непосредственно у заднего края наружной пластинки. Исчезновение контакта иглы с костью крыловидного отростка свидетельствует о достижении иглою целевого пункта анестезии — овального отверстия. Подтверждением попадания конца иглы в целевой пункт служит погружение ее в глубь тканей до зафиксированного указанным
313
пальцем на ней места. Здесь выпускают остаток обезболивающего раствора. Через 5—10 минут наступает обезболивание всей половины нижней челюсти соответствующей стороны. На анестезию у овального отверстия глазничным путем расходуют 5 мл обезболивающего раствора — 3 мл выпускают во время продви-гания иглы от места укола до места целевого пункта и 2 мл— у овального отверстия. Для успешного проведения анестезии у овального отверстия глазничным путем рекомендуется предварительно освоить описанную методику на черепе'.
В конце изложения существующих четырех путей анестезии у овального отверстия надо отметить следующее.
Два латеральных, поперечных (подскуловой и надскуловой) пути этой анестезии, при которых с помощью опознавательной козелково-глазничной линии достигают совершенной точности в определении места укола и успешных результатов, исключая возможность осложнений, остаются самыми лучшими.
Они, особенно подскуловой, должны применяться при оперировании по поводу всех хирургических заболеваний нижней челюсти, когда противопоказана нижнечелюстная проводниковая анестезия, и даже при анкилозе височно-челюстного сустава, когда остается свободный промежуток для продвигания иглы. Только при костном или фиброзном заращении полулунной вырезки и надскуловой области на почве анкилоза, сопровождающегося костными или фиброзными спайками между верхним краем ветви нижней челюсти и нижним краем скуловой дуги и с основанием черепа, когда наркоз особенно опасен и поперечные (подскуловой и надскуловой) пути анестезии у овального отвер-' стая неприменимы, приходится прибегнуть к описанному выше нижнечелюстному пути этой анестезии, чтобы получить полное обезболивание операционного поля. Разумеется, нижнечелюстным путем анестезии у овального отверстия следует пользоваться во всех других случаях, когда противопоказаны поперечные,
1 Следует сказать, что при овладении усовершенствованной техникой ба-зальных, центральных, анестезий, обеспечивающей подведение иглы и обезболивающего раствора точно в целевой пункт крыло-Небной анестезии и анестезии у овального отверстия, получают полное обезболивание соответствующей зубочелюстной области от введения при них небольшого количества обезболивающего раствора (4—6 мл), и нет необходимости пользоваться большими количествами раствора (40—50 мл), применяемыми некоторыми авторами.
Нам кажется, что указанные авторы вводят при базальных проводниковых анестезиях такое большое количество обезболивающего раствора из желания достигнуть смывания им подлежащего обезболиванию нерва несмотря на неточную методику производства этих анестезий. Между тем, введение в подвисочную яму, крыло-небную ямку и глазницу чрезмерно большого количества обезболивающего раствора, даже 1%, с одной стороны, небезопасно для больного, а с другой — весьма редко улучшает результат анестезии, примененной по неточной методике.
Следует добавить, что введение при базальных анестезиях большого количества обезболивающего раствора, тем более в глазницу, ведет к временной слепоте от попадания его в зрительный нерв.
314
подскуловой и надскуловой, пути (наличие гнойно-воспалительного очага в области места укола для этих путей, смещение ветви нижней челюсти вверх и вперед, что также препятствует продви-ганию иглы вглубь через вырезку нижней челюсти и надскуло-
вую область).
В крайних случаях, когда нет возможности пользоваться ни' поперечными (подскуловым и надскуловым) и ни нижнечелюстным путями (вздутая опухолью ветвь, воспалительный и бласто-матозный очаг у места укола), приходится прибегнуть к глазничному пути анестезии у овального отверстия.
Естественно, что признаком удачной анестезии у овального отверстия является наступление парестезии и последующей анестезии половины нижней губы и языка с соответствующей стороны так же, как после нижнечелюстной проводниковой анестезии. Разница заключается только в следующем. При анестезии у овального отверстия всегда обезболивается и щечный участок десны, иннервируемый щечным нервом, а главное, онемение губы при этой анестезии всегда свидетельствует о наступившем обезболивании в нижней челюсти и ее зубах. При нижнечелюстной же проводниковой анестезии указанный щечный участок десны может в некоторых случаях оказаться необезболенным, а онемение нижней губы может иногда наступить и при отсутствии обезболивания нижней челюсти и зубов, когда бывает аномальное отхождение подбородочной ветви от нижнечелюстного нерва перед его вступлением в нижнечелюстное отверстие (см. ниже главу «Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей»).
Осложнения. 1. Внесение инфекции. При анестезии у овального отверстия иглу и обезболивающий раствор подводят к наружному основанию черепа в том месте, где имеется сообщение с черепной полостью через овальное, рваное и другие отверстия. Поэтому здесь следует особенно тщательно соблюдать
правила асептики и антисептики.
Ввиду того, что все четыре пути (оба поперечных, нижнечелюстной и глазничный) анестезии у овального отверстия являются внеротовыми, внесение инфекции из полости рта полностью
исключается.
Продвигая иглу подскуловым и надскуловым путями по направлению к овальному отверстию, не следует погружать ее глубже отмеченного на игле расстояния во избежание попадания Иглы в евстахиеву трубу и связанного с этим инфицирования
иглы.
2. Ранение сосудов. Чтобы не ранить сосудов (внутреннюю челюстную артерию и ее ветви, а также крыловидное венозное сплетение), находящихся в подвисочной яме, следует при под-скуловом пути держаться поближе к крыше подвисочной ямы, т. е. поближе к основанию черепа; а для предупреждения ранения сосудов, расположенных медиально от овального отверстия.
315.
следует при поперечных путях, продвигая иглу к овальному отверстию, не вводить ее глубже, чем на расстояние, равное расстоянию крыловидного отростка от места укола. До выпускания обезболивающего раствора, независимо от выбора пути, нужно обязательно проверить посредством некоторого вытягивания поршня, не попала ли игла в раненный сосуд.
При пользовании нижнечелюстным путем анестезии у оваль-яого отверстия следует во все время продвигания иглы к месту целевого пункта, к овальному отверстию, непрерывно выпускать понемногу обезболивающий раствор, расходуя на это приблизительно 3 мл. Вместе с 3 мл, выпускаемыми у овального отверстия, для этой анестезии расходуют всего 6 мл обезболивающего раствора.
При пользовании глазничным путем следует во все время продвигания иглы держаться кости: в пределах глазницы — нижней стенки ее, а в пределах подвисочной ямы — сначала задней поверхности верхней челюсти и затем — наружной пластинки крыловидного отростка.
3. Поломка иглы. Направляя иглу к наружной пластинке крыловидного отростка, нельзя делать резких движений, так как слишком сильный упор иглы в костную поверхность крыло-видного отростка может повести к поломке ее. Доведя иглу до
•соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка, необходимо перед вторичным погружением выдвинуть иглу больше чем на половину погруженной ее части, иначе она может сломаться при повороте.
Игла должна быть хорошего качества — не старая, достаточной длины и, что особенно важно, достаточной толщины.