Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти

Периферическая проводниковая анестезия на нижней челюсти в общем менее сложна, так как здесь не особенно трудно дойти до периферической ветви нижнечелюстного нерва — до нижнелу-ночкового нерва, иннервирующего все нижние зубы одной поло­вины челюсти. Одной проводниковой инъекцией можно обезбо­лить все нижние зубы соответствующей стороны. Однако не все зубы половины нижней челюсти обезболиваются в одинаковой

—————— ^

' Анестезии всего ствола верхнечелюстного нерва при помощи одной обезболивающей инъекции (анестезии у круглого отверстия) посвящен от­дельный раздел (см. ниже стр. 265) «Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия».

215

степени этой'одной анестезией. Во-первых, как на верхней челю­сти, так и на нижней у средней линии перекрещиваются ветви, идущие с обеих сторон, так что в области резцов получается только гипестезия; некоторая чувствительность остается там за счет анастомозов с нервными разветвлениями другой стороны.

Во-вторых, слизистая оболочка (и надкостница) с внутренней стороны нижней челюсти иервоснабжается за счет луночковых ветвей язычного нерва, rami alveolares n. lingualis ', а часть сли­зистой оболочки наружной (щечной) стороны нижней челюсти обычно в области от середины второго премоляра до середины второго моляра получает частично иннервацию от щечного нерва.

Таким образом, чтобы сделать совершенно обезболенной по­ловину нижней челюсти от нижнечелюстного отверстия до сере­динной ее линии со всеми находящимися в ней зубами и с по­крывающими альвеолярный отросток мягкими тканями, нужно обезболить нижнелуночковый нерв, язычный нерв и в некоторых случаях также щечный нерв (или его разветвления в десне) и, кроме того, выключить по средней линии анастомозы с нервными разветвлениями другой стороны.

В области нижних моляров (и иногда также премоляров) нельзя обойтись без проводниковой анестезии и при отсутствии воспалительных процессов в области названных зубов. Это объ­ясняется тем, что в рассматриваемой области стенки лунок и все­го альвеолярного отростка очень компактны, толсты и почти не имеют канальцев, так что обыкновенная местная анестезия (ин-фильтрационная) не достигает цели.

Этим последним обстоятельством можно объяснить, почему для обезболивания нижней челюсти проводниковую анестезию начали широко применять гораздо раньше, чем для верхней, хотя проводниковая анестезия подглазничного нерва была осуще­ствлена почти одновременно (Галь — Hall) с проводниковой ане­стезией нижнелуночкового нерва (Гальстед).

Первые сообщения о проводниковой анестезии на нижней че­люсти (о мандибулярной анестезии) появились в 1885 году.

Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия

Для изучения нижнечелюстной (мандибулярной) проводнико­вой анестезии нужно подробно ознакомиться с топографической анатомией нижнелуночкового нерва, язычного нерва, а также

' По данным ряда авторов (И. М. Айзенштейн и др.), а также нашим, между нижнелуночковым и язычным нервами существуют анастомозы, так что язычный нерв, в частности через свои луночковые ветви, принимает некоторое участие и в иннервации нижних зубов (см. ниже главу «Провод­никовая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба»).

216

щечного нерва (см. анатомию нижнечелюстного нерва и его вет­вей) .

Местонахождение нижнечелюстного отверстия (целевой пункт). Нижнечелюстное отверстие (см. рис. 9) находится, как известно, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отверстие это является входным для нижнечелюстного канала и покрыто снизу и спереди выступом, называемым язычком нижней челюсти, Ип-gula mandibulae.

Для того, чтобы прервать проводимость нижнелуночкового нерва со всеми его ветвями, нужно довести обезболивающий рас­твор до нерва перед его вступлением в это отверстие.

Здесь не нужно входить в самый канал, так как, прерывая проводимость нижнелуночкового нерва перед его вступлением в нижнечелюстной канал, мы этим самым обезболиваем весь нерв, лежащий в канале, со всеми отходящими от него в канале ветвя­ми. Отсюда очевидно, что нужно только подвести иглу близко к нижнечелюстному отверстию и там, выше указанного отверстия, омыть раствором доступную часть нижнелуночкового нерва. Нижнечелюстное отверстие, прикрытое язычком нижней челюсти, имеет вид воронки, открытой вверх и назад.

Для определения местонахождения нижнечелюстного отвер­стия (а также места укола и направления иглы при этой анесте­зии) пользуются доступными опознавательными пунктами. Та­кими пунктами являются альвеолярный краи^ нижней челюсти, жевательная поверхность нижних моляров, края ветви нижней челюсти, передний край собственно жевательной мышцы и дру­гие пункты.

Произведенными измерениями расстояния нижнечелюстного отверстия от краев ветви нижней челюсти найдено, что расстоя­ние его от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего ее края — 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти, incisura mandibulae (верхний край),—22 мм, от нижнего края—27 мм. Эти средние цифры показывают, что нижнечелюстное отверстие находится почти в центре внутренней поверхности ветви нижней челюсти, немного ближе к заднему ее краю, чем к переднему, и на уровне около 3 см от нижнего края. Эти цифры расстояний следует запомнить.

У взрослых нижнечелгостное отверстие находится на уровне жевательной поверхности'нижних моляров.

У детей нижнечелюстное отверстие находится немного ниже жевательной поверхности нижних моляров (рис. 103).

При отсутствии зубов нижнечелюстное отверстие находится вследствие значительной атрофии альвеолярного отростка почти на 1 см выше альвеолярного края.

В настоящее время установлено, что положение нижнечелюст­ного отверстия не совсем постоянно: во-первых, его колебания зависят не только от возраста, но и от пола (у женщин, как у де­тей, нижнечелюстное отверстие находится несколько ниже уров-

217

ня жевательной поверхности нижних моляров); во-вторых, поло­жение отверстия нередко варьирует у лиц одинакового возраста и пола.

При делении пополам линии, соединяющей передний край же­вательной мышцы с мочкой уха (на уровне последней), месту раздела будет соответствовать нижнечелюстное отверстие.

Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят так­же на середине линии, соединяющей козелок уха с передним краем жевательной мышцы у края нижней челюсти.

Если продолжить мысленно назад линию язычного края аль­веолярного отростка и линию, образуемую жевательной поверх­ностью нижних моляров, то между этими двумя параллельными линиями заключается главная часть воронки устья нижнечелюст­ного канала (рис. 104).

Как уже указывалось, нижнечелюстное отверстие медиально, спереди и снизу прикрыто язычком, так что обезболивающий рас­твор, выпущенный на его уровне, впереди него и непосредственно на язычке, попадает на нижнелуночковый нерв в малом количе­стве и распространяется по сторонам. Но даже при продвигании иглы за язычок обезболивающий раствор почти не доходит до нерва вследствие того, что конец иглы при этом далеко отстоит от нерва; кроме этого, от свободного края язычка к задней части внутренней поверхности ветви идут неподатливые ткани, мешаю­щие обезболивающему раствору просочиться к нижнелуночково-му нерву.

218

По этой причине следует выпускать обезболивающий раствор выше нижнечелюстного отверстия на 0,75—1 см.^ На этом'месте наводится бороздка нижнечелюстного нерва, süTcus nervi mandi-bularis, или sulcus mandibularis, сверху граничащая с гребешком шейки нижней челюсти, crista colli mandibulae, а внизу переходя­щая в нижнечелюстное отверстие. В этой бороздке нижнелуночко­

вый нерв лежит свободно и не прикрыт никакими выступами (рис 105). Это место (бороздка нижнечелюстного нерва) при­годно как целевой пункт нижнечелюстной проводниковой анесте­зии еще и потому, что обезболивающая жидкость, попадая туда, не может так легко расходиться по сторонам. Останавливаясь вблизи нерва, обезболивающая жидкость лучше действует на него. Последнее весьма существенное обстоятельство объясняет­ся тем, что этот участок (выше нижнечелюстного отверстия на 0,75—1 см) выполнен рыхлой жигювой тканью и окружен со всех сторон неподатливыми тканями: с латеральной стороны находит­ся кость (внутренняя поверхность ветви нижней челюсти с ука­занной бороздкой), с медиальной и нижней — внутренняя кры-

219

ловидная- .мышца, идущая косо от крыла клиновидной кости к нижней части внутренней поверхности челюстной ветви, и свер-, ху — брюшко наружной крыловидной мышцы. С медиальной сто­роны это место еще отгораживается при помощи основно-нижне-челюстной связки, ligamentum sphenomandibulare, идущей сверху вниз и вперед от spina angularis и своими тремя порциями при­крепляющейся к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (к шейке, язычку и заднему краю). Этот участок называют кры­ло-челюстным, или правильнее, крыловидно-нижнечелюстным пространством, spatium pterygomandibulare.

Итак, местом целевого пункта, т. е. местом выпускания обез­боливающего раствора при нижнечелюстной проводниковой ане­стезии, является spatium pterygomandibulare, лежащее почти на одной вертикали с нижнечелюстным отверстием, но выше послед­него на 0,75—1 см.