Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

водят коррекцию гемодинамики и дыхания (т. е. осуществляют лечение шока).

Во втором периоде в соответствии с ведущим патологическим синдромом продолжают борьбу за жизнь больного и осуществляют мероприятия по предупреждению системных и местных осложнений. В третьем периоде проводят интенсивное лечение развившихся осложнений (миокардиодистрофий, пневмоний, раневой инфекции и др.). В четвертом

периоде осуществляют многоплановую реабилитацию.

Местная реакция на травму сопровождается разнообразными сосудистыми проявлениями в виде спазма или патологического расширения сосудов. Для изучения периферического кровообращения применяют различные методы: термометрию, реовазографию, артериальную осциллографию, ультразвуковую допплерографию и др.

В остром периоде травмы наблюдаются выраженные изменения регионарной гемодинамики. Сразу после перелома кости рефлекторно повышается тонус сосудов конечности. Выраженность и направленность реакций различных отделов сосудистого русла зависят от локализации, тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, возраста пострадавшего, а также лечебных мероприятий. Спастическое состояние сосудов обычно бывает непродолжительным и уже в ближайшее время (часы, дни) сменяется реактивной гиперемией. Установлено, что при увеличении сроков, прошедших с момента перелома до оказания медицинской помощи, кровообращение в поврежденной конечности ухудшается. Правильное и своевременное оказание первой медицинской помощи способствует нормализации кровообращения (обезболивание, транспортная иммобилизация и др.).

Обширные повреждения мягких тканей при переломах часто сопровождаются нарушениями кровообращения, что может быть одной из причин замедленной консолидации. При прочной фиксации отломков (внутренний и внешний остеосинтез аппаратами и др.) кровообращение нормализуется в первые две недели. При сохранившейся подвижности отломков нарушения кровообращения продолжают нарастать. По показателям периферического кровообращения можно судить о травматичности оперативного вмешательства, а также степени обездвиживания отломков.

Нормализации периферического кровообращения способствуют регионарное обезболивание, точное сопоставление отломков и их надежное обездвиживание, а также медикаментозное лечение (инфузионная терапия реологически активными препаратами, дезагреганты). В тех случаях закрытых переломов, когда имеется значительный отек и предполагают сдавление сосудов, необходимо выполнить подкожную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Клиническая картина всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

61

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Симптомы и диагноз перелома

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: 1) боль; 2) припухлость; 3) кровоизлияние; 4) укорочение или деформация; 5) ненормальная подвижность; 6) крепитация; 7) нарушение функции конечности.

Анамнез. Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка — при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Важно определить и величину насилия. Так, переломы при незначительной травме обычно бывают патологическими (опухоль, миеломная болезнь и др.).

Боль является одним из постоянных симптомов, перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и осторожной нагрузкой по оси кости. Пальпацию начинают одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, исследуют область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует месту перелома.

Припухлость возникает вблизи линии перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние — один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация кости наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную (патологическую) подвижность так же, как и следующий симптом, крепитацию, специально не проверяют, т. к. они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность отломков при диафизарных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного). При ранениях области суставов наличие костных отломков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Лучевое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.

Для получения наиболее полной информации о переломе делают рентгенограммы поврежденной части конечности в двух проекциях, обязательно с захватом смежных суставов. При рентгенографии костей

62

Глаза 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

предплечья это имеет особенное значение, т. к. изолированный перелом диафиза одной кости нередко сопровождается вывихом другой. В случаях перелома длинных сегментов, когда суставные концы кости располагаются за пределами кассеты с пленкой, допустимо рентгенографию проксимального или дистального суставов совмещать с одной из стандартных проекций (прямой или боковой). Например, при переломе бедра в средней трети рентгенографию места перелома и тазобедренного сустава осуществляют в прямой (передне-задней) проекции, а в боковую проекцию включают место перелома и коленный сустав.

При рентгенологическом исследовании переломов костей определяют вид (полный или неполный), характер перелома, уровень его, а также смещение отломков.

Вколоченные переломы чаще наблюдаются в области шейки бедра, плеча и дистального эпифиза лучевой кости. Компактное вещество с меньшим диаметром внедряется в губчатое вещество эпифиза с большим диаметром. При рентгенологическом исследовании можно выявить взаимопроникновение отломков, а на месте линии излома — сгущение рентгенологической тени.

Эпифизеолиз — смещение эпифиза по линии росткового хряща. Часто эпифизеолизы сочетаются с переломами (остеоэпифизеолиз).

При внутрисуставных и околосуставных переломах обращают внимание на наличие вывиха, подвывиха периферического отдела конечности, правильного анатомического взаимоотношения сочленяющихся костей, а также костных осколков в полости сустава.

Какое бы подробное и тщательное описание ни было представлено рентгенологом, травматолог должен изучить рентгенограммы и составить собственное представление о характере перелома. При расхождении мнений необходимо обсуждение специалистами, поскольку это может иметь юридические последствия.

Контрольное рентгенологическое исследование проводят сразу после оперативного вмешательства или репозиции отломков с целью определения результатов лечебного мероприятия.

Повторное рентгенологическое исследование проводят через 10— 12 дней после репозиции отломков, т. к. к этому периоду

уменьшается отек тканей и нередко наступает вторичное смещение отломков, особенно при переломах костей предплечья.

Рентгенологическое исследование с целью установления факта и особенностей сращения перелома лучше проводить после снятия гипсовой повязки по истечении сроков лечебной иммобилизации (табл. 3). Эти сроки, установленные на большом числе клинических наблюдений, иногда обозначают как «средние сроки сращения» и используют в качестве критерия консолидации отломков. При нарушении процессов сращения они могут не совпадать с данными рентгенологических исследований.

При консервативном и оперативном методах лечения переломов, если нет абсолютно точного сопоставления отломков и надежной их

63

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

фиксации, образуется хорошо различимая на рентгенограммах веретенообразная костная мозоль (вторичное заживление).

При точном сопоставлении отломков и надежном обездвиживании их, достигаемом применением современных способов внутреннего остеосинтеза, отломки быстро срастаются без образования обширной костной мозоли (первичное заживление). В этом случае могут возникнуть трудности при рентгенодиагностике сращения отломков костей. Тщательное изучение рентгенограмм (иногда под лупой) позволяет установить слабо выраженную периостальную и эндостальную костную мозоль и переход костных балок из одного отломка в другой. Нередко приходится прибегать к проведению рентгенографии с прямым увеличением изображения и томографии. Своевременно выполненное рентгенологическое исследование способствует диагностике некоторых осложнений. Так, например, при анаэробной инфекции в тканях сосредоточивается рентгеноконтрастный газ.

64

Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Особенности внутрисуставных переломов

Суставы являются сложными структурами опорно-двигательного аппарата. Присущие им функциональные особенности включают обеспечение статических нагрузок и кинематику конечностей, поскольку суставы обладают свойствами шарниров. В этой связи нарушение функции суставов возникает при любых повреждениях, сопровождающихся изменением анатомических взаимоотношений суставных структур.

Наиболее тяжелые последствия, касающиеся опорной и кинематической функций, вызывает нарушение целости мета- и эпифизарных (внутрисуставных) отделов сочленяющихся костей. Наблюдаемое при таких переломах нарушение конгруэнтности суставных поверхностей даже после специализированного лечения может приводить к развитию дегенеративных изменений, стойкому болевому синдрому и ограничению движений.

С целью прогнозирования посттравматических нарушений выделяют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным

считается смещение отломка (относительно уровня его суставной поверхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тенденцией к вторичному смещению отломков после прекращения действия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляющем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы являются нестабильными.

Основными принципами лечения внутрисуставных переломов являются:

—ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей;

—прочная фиксация отломков;

—раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижности в суставе;

—поздняя осевая нагрузка.

Последний принцип наряду с необходимостью ранней функции особенно важен для суставов нижних конечностей. Поэтому в лечении переломов эпифизарных концов длинных костей всегда учитывают два самостоятельных биомеханических момента:

а) восстановление способности к опоре, что обеспечивают правильная ось сегмента, сохранение анатомического положения суставной щели и точек прикрепления мышц относительно диафиза кости, прочная фиксация репонированных фрагментов;

б) восстановление движений в суставе, чему способствуют конгруэнтность замыкательных пластинок эпифизов и хрящевых поверхностей суставных концов, отсутствие внешних препятствий движениям, развитие активной функции мышц.

65

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения мягкой костной мозолью. В дальнейшем приступают к восстановлению функции.

Закрытую репозицию осуществляют при стабильных переломах с избыточным смещением и при некоторых нестабильных переломах, когда можно управлять отломками, изменяя положение периферического сегмента. После репозиции иммобилизируют конечность гипсовой повязкой в положении небольшой гиперкоррекции. Например, голени придают избыточное отклонение кнутри (8-10°) при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости. Обязательна контрольная рентгенография сразу после репозиции и через несколько дней. При закрытой репозиции иногда используют чрескожное воздействие на один из отломков хирургическим инструментом (трехгранным шилом и др.). Сохранение достигнутого положения отломков до снятия гипсовой повязки позволяет прогнозировать благоприятные анатомический и функциональный исходы.

При стабильных (вколоченных) переломах с неудовлетворительным положением отломков, когда закрытая репозиция не обеспечивает восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также у большинства больных с нестабильными переломами проводят оперативное лечение. Способ интраоперационной репозиции отломков обычно выбирают в зависимости от планируемого метода фиксации.

Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволяет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем.

После репозиции отломки фиксируют спицами в аппарате, компоновка которого должна обеспечить разгрузку суставных поверхностей и ранние движения в поврежденном суставе. Это достигается монтажом внешних шарниров между опорами аппарата, фиксирующими оба суставных конца (рис. 12). При фиксации в аппарате только поврежденного суставного конца эффект разгрузки отсутствует, но это компенсируется максимальным объемом движений.

Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами. При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей оперативную репозицию и фиксацию отломков обычно проводят с использованием артротомии и обнажением сустава. В настоящее время при некоторых видах переломов в области коленного (реже

— голеностопного) сустава внутрисуставной этап операции может быть выполнен с использованием артроскопа. Применение артроскопии позволяет более точно установить локализацию перелома и степень смещения суставных поверхностей, выявить повреждения других структур сустава (например, в задних отделах плато большеберцовой кости). Кроме того, при артроскопии можно обеспечить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию повреж-

66

Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 12. Схемы фиксации отломков

при внутрисуставных переломах шарнирно-дистракционными аппаратами:

а — области локтевого сустава; б — коленного сустава; в — голеностопного сустава

денной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов.

К малоинвазивным технологиям остеосинтеза внутрисуставных переломов относят также фиксацию канюлированными винтами медиальной лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой, головки и шейки таранной костей и др., выполняемые под рентгенотелевизионным контролем.

Особенности начальной (ранней) реабилитации определяются локализацией, характером' внутрисуставного перелома и методом лечения (консервативным, оперативным).

Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов позволяют снять внешнюю иммобилизацию и приступить к разработке движений только по достижении полного сращения (тазобедренный, коленный суставы) или, в лучшем случае, в фазе ремоделирования мягкой костной мозоли (суставы верхней конечности). Особенности лечебной тактики в отношении внутрисуставных переломов по сравнению с внесуставными (диафизарными) представлены в табл. 4.

67

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Таблица 4

Особенности консервативного лечения больных с внутри- и внесуставными переломами костей

Сроки освобождения поврежденной конечности от иммобилизации зависят от точности исходной репозиции, определяющей характер сращения, а также от механической нагрузки на отломки при движениях в разных суставах.

Исходя из биомеханических условий, при внутрисуставных переломах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19—21-й день по Усольцевой) и наиболее поздно — бедро (через 1,5- 3,5 мес после перелома). При других локализациях переломов эти

сроки могут составлять от 2—4 нед (верхняя конечность) до 4—6 нед после перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленяющихся костей которого допускают иммобилизацию не более

12— 15 сут.

Время начала движений в суставе при оперативном лечении зависит от стабильности фиксации отломков. Практически все современные способы остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3—5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза — после заживления раны. Малоинвазивные технологии внутреннего или чрескост-

68

Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ного остеосинтеза, уменьшая степень хирургической травмы, создают дополнительные возможности для ранней мобилизации сустава и комплексного функционального лечения.

Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их объема, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синдрома.

После формирования полноценной костной мозоли проводят заключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электромиостимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-курортное лечение. Только раннее, поэтапное и комплексное специализированное лечение пострадавших может обеспечить восстановление максимальной амплитуды движений.

В силу многих обстоятельств исходом внутрисуставных переломов нередко являются выраженные в разной степени дегенеративно-дистрофические процессы в пораженном суставе, сопровождающиеся развитием контрактуры или возможным анкилозированием. К сожалению, некоторые больные после тяжелых переломов, несмотря на активную реабилитацию, нуждаются в дальнейшем ортопедическом лечении вплоть до эндопротезирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ КОНЕЧНОСТЕЙ

Кровотечение и кровопотеря

При открытых переломах костей в результате повреждения костных и мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение. При этом количество потерянной крови зависит от тяжести полученного повреждения, а также от срока оказания медицинской помощи раненым и больным. Определенную роль в оценке величины кровопотери играет размер раны мягких тканей при переломе. В частности, малые раны (площадью меньше поверхности ладони) обычно сопровождаются кровопотерей до 10% ОЦК; при больших ранах (не менее трех ладоней) кровопотеря может достигать 40% ОЦК и более.

При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит от локализации перелома: бедренная кость — 1500—2000; кости голени — 600—700; плечевая кость — 300-400; кости предплечья — 100-200.

Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления (табл. 5).

69

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Таблица 5

Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным

Небольшая кровопотеря может компенсироваться организмом. Это

происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала. Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции.

Указанные механизмы компенсации составляют содержание защитной системной реакции «централизации кровообращения». В связи с этим острая кровопотеря в размере 10—15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20-30% — может самостоятельно компенсироваться организмом. Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Падение давления до 60 мм рт. ст. и ниже обычно бывает кратковременным, т. к. если гипотензию устранить не удается, в организме наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.

Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери (табл. 6).

Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю.

70