Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
отломков с плотным их сдавлением по всей поверхности излома является важным условием остеосинтеза винтами. Для соединения кости винты должны быть длиннее величины ее внешнего диаметра на 2—3 мм.
После сопоставления отломков выбирают место для введения винтов. Каналы для винтов проводят так, чтобы они проходили через середину концов отломков (по возможности на равном расстоянии от его краев) и перпендикулярно к длинной оси кости. Винты после введения не должны располагаться ближе чем на 5 мм к краю отломков, в противном случае кость может надломиться и прочность фиксации нарушится. Расстояние между введенными винтами должно быть не менее 10-15 мм. При более близком расстоянии часто наступает резорбция костной ткани и нарушается прочность фиксации костей. Каналы вначале просверливают сверлом на 0,5 мм тоньше диаметра винта, затем более толстым сверлом диаметром, равным толщине винта, рассверливают канал в кортикальном слое прилежащего отломка. Винт свободно проходит в этом канале и ввинчивается в
кортикальный слой противоположного отломка, что создает сдавление плоскостей излома.
При винтообразных переломах для проведения канала в кортикальном слое используют направители (рис. 39 а, б, в).
Остеосинтез винтами является, как правило, оепозиционным и требует либо полноценной внешней иммобилизации, либо применения другого внутреннего фиксатора (пластины).
Ошибки при остеосинтезе винтами. ............
1. Применение данного способа „при оскольчатых переломах. v 2. Нарушение технологии остеосинтеза, в частности, несоблюдение соотношения диаметров винта, метчика и сверла.
3.Отказ от гипсовой повязки при репозиционно.м остеосинтезе.
4.Преждевременная нагрузка на конечность.
Показания к удалению металлических фиксаторов
Металлические конструкции, если они не вызывают местной тканевой реакции, могут длительное время оставаться в организме. Обычно имплантаты удаляют после надежного сращения отломков и перестройки костной мозоли. У пожилых больных вопрос о дальней- -ыгетй'пребывании металлической конструкции решается индивидуально.
Иногда, при высокой травматичное™ операции по удалению фиксатора или риске повреждения функционально важных структур, высококачественный имплантат может быть оставлен пожизненно. Однако наличие металла в организме может способствовать развитию воспалительного процесса в области имплантата после перенесенных инфекционных заболеваний, а также на фоне иммунодефицита различной природы.
Показаниями к преждевременному удалению имплантата являются:
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 39. Технология остеосинтеза винтами:
а — принцип применения стягивающих винтов; б — применение направителей для проведения отверстий при фиксации отломков винтами;
в— репозиционный остеосинтез винтами при переломах диафиза
1.Выраженные явления коррозии металлического фиксатора и некроз
окружающих его тканей (боль, свищи, патологическая реакция костной ткани и др.).
2.Проникновение фиксатора в сустав, сопровождающееся нарушением функции и болевым синдромом.
3.Перелом фиксатора, сопровождающийся нарушением процессов костной регенерации.
4.Нагноительный процесс.
5.Атрофия костной ткани, угроза патологического перелома.
132
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
ВНЕШНИЙ (ЧРЕСКОСТНЫЙ) ОСТЕОСИНТЕЗ
Новое направление в истории внешнего остеосинтеза заслуженно связано с именем Г. А. Илизарова, которым было научно обосновано влияние дозированного растяжения отломков костей как фактора, индуцирующего и поддерживающего образование и рост всех тканей сегмента, в том числе костной, при создании оптимальных механических и биологических условий.
Данный эффект был реализован с помощью предложенного им аппарата с перекрестным проведением спиц через костные отломки. Спицы закрепляли в натянутом состоянии к кольцевым опорам аппарата. Позднее это явление вошло в мировую ортопедию под названием «эффект Илизарова», а сам метод лечения пострадавших и больных с применением компрессионно-дистракционных аппаратов — «метод Илизарова».
Метод внешнего (чрескостного) остеосинтеза представляет собой технологию лечения больных ортопедо-травматологического профиля, при которой управление отломками осуществляют посредством сложного многозвенного фиксатора (аппарата), расположенного вне тела человека.
Общая характеристика метода
Чрескостный остеосинтез обеспечивает создание оптимальных - условий для сращения костей, восстановления анатомических взаимоотношений и функции конечности путем чрескостного введения спиц и стержней, закрепленных в аппарате (кольца, дуги, сектора и т. д.).
Основными принципами применения метода являются:.............
1.Точная, преимущественно закрытая, репозиция отломков.
2.Постоянное и надежное обездвиживание отломков.
3.Отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации костной ткани (из-за закрытого варианта остеосинтеза отломков).
4.Постепенное проведение всех манипуляций (компрессии, дистракции, встречного сдавления, перемещения отдельных фрагментов и т.
д.).
5.Ранняя дозированная нагрузка на конечность, раннее восстановление функции суставов и активизация больного.
Даже в случаях, когда в ходе операции создают промежуточный костный фрагмент, он сохраняет связь с окружающими тканями без особых нарушений кровотока и иннервации, что с биологической точки зрения выгодно отличает данную методику от свободной костной пластики. Чрескостный остеосинтез аппаратами обеспечивает возможность гармоничного сочетания законов физиологии и биомеханики в костно-суставной хирургии.
Применение способов и методик чрескостного остеосинтеза дает
возможность: |
——«... |
133
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
—лечить больных с наиболее сложными переломами, включая огнестрельные;
—преимущественно бескровно (закрытым способом) репонировать и надежно удерживать костные отломки, обеспечивая раннюю функцию и нагрузку конечности;
—замещать большие дефекты мягких тканей и костей без их трансплантации, в том числе в случаях, осложненных гнойной инфекцией;
—восстанавливать длину сегмента, устранять ложные суставы костей, различные виды деформаций, контрактуры суставов;
—добиваться сращения переломов в условиях гнойной инфекции.
Классификация систем внешней фиксации
Большинство из применяемых в клинической практике систем внешней фиксации конечностей может быть использовано для внешнего остеосинтеза отломков длинных костей. Среди них различают несколько групп:
I. По виду элементов фиксации кости: спицевые, стержневые, спи- це-стержневые (гибридные).
II. По конфигурации внешней опоры аппарата: унилатеральные, билатеральные, циркулярные, комбинированные.
III. По количеству плоскостей фиксации: одноплоскостные, двухплоскостные, многоплоскостные.
IV. По предназначению внешнего аппарата:
1.Многофункциональные (универсальные): комплект Илизарова, АО,
Hoffmann, Ultra-X.
2.Монофункциональные: малый внешний фиксатор для кисти (стопы), бедренный дистрактор, Unifix, Orthofix.
Выбор элементов фиксации кости, применяемых в современной травматологии и ортопедии, определяется как типом системы внешнего аппарата, так и анатомическими особенностями кости, подлежащей фиксации. Если для фиксации отломков диафизарных отделов крупных костей применимы спицы и стержни, для эпифизов и метаэпифизов — спицы (простые и с упорными площадками), то фиксацию плоских тазовых костей, мелких костей кисти и стопы, проксимальных отделов костей прикорневых сегментов целесообразно выполнять стержнями различного диаметра. Соответственно этому внешние аппараты сконструированы для удержания отломков и управления ими с помощью спиц, стержней, либо теми и другими.
Конфигурация внешней рамы аппарата может быть самой разной (рис. 40). Примером унилатеральной системы может служить «Pro Callus — фиксатор», использующий лишь стержневые элементы фиксации и репозиционные узлы.
К циркулярной системе относится «Sheffield — фиксатор», реализующий спице-стержневую (гибридную) фиксацию отломков.
Многоплоскостным вариантом аппарата является «Х-Caliber — фиксатор».
П4
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 40. Современные иностранные системы внешней фиксации:
а— аппарат АО (элементы конструкции, варианты двуплоскостной и одноплоскостной установки);
б— Triax Monotube со спицевым блоком ТепХог; в — рентгенопрозрачный блок Triax; г — аппарат Hoffman 11 со спицевым блоком ТепХог; с) — аппараты Orthofix (кольцевой фиксатор Sheffield, аппа-
раты Pro Callus и X-Caliber)
135