- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ
- •И ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
- •ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
- •Жалобы
- •Осмотр
- •Пальпация
- •Измерения, или антропометрия
- •Измерение амплитуды движений в суставах
- •Исследование кровообращения и иннервации конечностей
- •ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- •Акромиально-ключичный сустав
- •Грудино-ключичный сустав
- •Плечевой сустав
- •Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы
- •Тазобедренный сустав
- •Голеностопный сустав и суставы стопы
- •Позвоночник
- •ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- •Рентгенологический метод
- •Компьютерная томографии (КТ)
- •Магнитно-резонансная томография (МРТ)
- •Ультразвуковая диагностика
- •Радионуклидная диагностика
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
- •ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ПЕРЕЛОМАХ
- •Перелом — полное нарушение целости кости, вызванное внешним насилием, превышающим пределы ее прочности.
- •Классификация переломов костей
- •КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
- •Симптомы и диагноз перелома
- •Травматический шок
- •Синдром длительного сдавления
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •ОСНОВЫ КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
- •Эпидуральная анестезия
- •Введение анестезирующего раствора в гематому
- •РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ
- •Одномоментная ручная репозиция
- •Постоянное, или скелетное вытяжение
- •Правила наложения гипсовой повязки
- •Уход за больным в гипсовой повязке
- •Осложнения при применении гипсовой повязки
- •ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
- •Показания к удалению металлических фиксаторов
- •Показания к применению внешнего остеосинтеза
- •Особенности послеоперационного периода
- •Осложнения чрескостного остеосинтеза
- •ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
- •ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
- •ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
- •ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
- •ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
- •ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •Переломы проксимального отдела плечевой кости
- •Переломы локтевого отростка
- •Переломы диафиза костей предплечья
- •Внутренний остеосинтез переломов костей предплечья
- •Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи)
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ
- •Переломы ладьевидной кости
- •Переломы трехгранной кости
- •Перелом гороховидной кости
- •Перелом крючковидной кости
- •Перелом головчатой кости
- •Перелом I пястной кости
- •ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •Переломы Верхнего) конца бедренной кости
- •Лечение медиальных переломов шейки бедра
- •Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости
- •Изолированный перелом большого или малого вертелов
- •Диафизарные переломы бедренной кости
- •Переломы дистального отдела бедренной кости
- •Переломы мыщелков бедра
- •ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
- •Переломы проксимального отдела
- •Переломы диафиза костей голени
- •Переломы костей голени в области голеностопного сустава
- •Эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
- •Переломы фаланг пальцев стопы
- •ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
- •ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Классификация огнестрельных переломов
- •Классификация огнестрельных ранений суставов
- •Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов
- •Патогенез взрывных повреждений
- •Патологическая анатомия взрывных повреждений
- •Примеры диагнозов
- •ОСОБЕННОСТИ ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ТЕХНОГЕННЫХ КАТАСТРОФАХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХ
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Специализированная медицинская помощь
- •ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Комбинированные термо-механические поражения
- •Комбинированные химические поражения
- •ВЫВИХ ЛОПАТКИ
- •ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •ВЫВИХ БЕДРА
- •ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА
- •УШИБ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК
- •Повреждение связок голеностопного сустава
- •Повреждение связки надколенника
- •Повреждение связок лучезапястного сустава
- •Повреждение связок I пястно-фалангового сустава
- •Повреждение боковых связок межфаланговых суставов
- •Повреждение боковых связок
- •Повреждение менисков
- •Киста менисков
- •Киста подколенной ямки
- •ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •Повреждение вращающей манжеты плеча
- •Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра
- •Разрыв ахиллова сухожилия
- •Отклонение голени кнаружи и кнутри
- •Врожденная мышечная кривошея
- •Врожденная косолапость
- •ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА
- •ПОНЯТИЕ О РАНЕВОМ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ
- •ЭНДОГЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА
- •Гематогенный остеомиелит
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Олье
- •Костный абсцесс Броди
- •АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •СТОЛБНЯК
- •АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
- •ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ АМПУТАЦИИ
- •ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
- •БОЛЕЗНИ АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ
- •ОРТЕЗИРОВАН^Е
- •АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Переходный пояснично-крестцовый позвонок
- •Аномалии развития тел позвонков
- •Спондилолиз
- •Спондилолистез
- •Сколиоз
- •ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА
- •Спондилоартрит и сакроилеит
- •Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- •Деформирующий спондилез
- •Межпозвонковый остеохондроз
- •Международная классификация первичных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний
- •Общие принципы диагностики
- •Основные принципы комплексного лечения первичных опухолей костей
- •ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
- •ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ
- •ОПУХОЛИ КОСТНОГО МОЗГА
- •СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
- •Доброкачественные сосудистые опухоли
- •Промежуточные сосудистые опухоли
- •СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ
- •ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ
- •МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
- •ОСТЕОХОНДРОПАТИИ
- •ФИБРОЗНЫЕ ОСТЕОДИСТРОФИИ
- •ОСТЕОПОРОЗ
- •КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
- •БРУЦЕЛЛЕЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА
- •РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ
- •ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ
- •ЭХИНОКОККОЗ (АЛЬВЕСЖОККОЗ) КОСТЕЙ
- •ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
- •ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА
- •ВРОЖДЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
- •ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРОЗ
- •БОЛЕЗНИ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ СКЕЛЕТА
- •Патологическая перестройка костей
- •Поперечное плоскостопие
- •Молоточкообразные пальцы стопы
- •СЕРОЗНЫЙ (КРЕПИТИРУЮЩИЙ) ТЕНДОВАГИНИТ
- •СИНДРОМ «КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА»
- •КОНТРАКТУРА (БОЛЕЗНЬ) ДЮПЮИТРЕНА
- •ПОДОШВЕННЫЙ ФАСЦИИТ
- •СИНДРОМ «ТАРЗАЛЬНОГО ТУННЕЛЯ»
- •МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости
Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные — между ними.
Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших.
Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15—30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее
7—8 кг.
Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков.
На скелетном вытяжении больной находится в течение 2—2,5 мес; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3—4 мес после перелома.
Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопастным гвоздем с боковой пластиной, Г-образ- ными пластинами (95°, 130°), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами.
Летальность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вертельных переломах бедра она составляла 22-30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14-15%.
Впоследние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими компрессирующими (DHS) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом.
Впослеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую
идыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5—7-го дня, полную нагрузку — через 6 нед.
186
Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
Изолированный перелом большого или малого вертелов
Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра.
Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, кровоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, особенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смещения большого вертела не бывает.
Лечение. В область перелома 2-3 раза вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значительном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами.
Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком сокращении подвздошно-поясничной мышцы («холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др.).
Симптомы. Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 2-3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12-14 дней.
Диафизарные переломы бедренной кости
Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).
Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5—2 л и шоком.
Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.
Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации (рис. 73, а). Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.
187
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
|
ри переломах бедренной ко- |
|
|
сти в нижней трети дистальный |
|
|
отломок смешается кзади вслед- |
|
|
ствие тяги икроножной мышцы |
|
|
(рис. 73, б). Своевременно не |
|
|
устраненное смещение перифе- |
|
|
рического отломка кзади может |
|
|
привести к сдавлению сосуди- |
|
|
сто-нервного пучка и вызвать |
|
|
тромбоз подколенной артерии, |
|
|
что нередко сопровождается не- |
|
|
крозом дистального отдела ко- |
|
|
нечности. |
|
|
Симптомы. Наблюдаются ха- |
|
|
рактерные для перелома симпто- |
|
Рис. 73. Смещение отломков |
мы. При наличии смещения от- |
|
ломков конечность деформирует- |
||
при переломах бедренной кости: |
||
ся и укорачивается на 5-6 см. |
||
в — в верхней трети (1 — |
||
подвздошно-пояснич- |
Важно установить сопутствую- |
|
ная мышца, 2 — ягодичная мышца); б — в |
щие повреждения (сосудов, нер- |
|
ниж- |
вов), а также ранние общие |
|
|
||
|
осложнения (кровопотеря, шок). |
|
|
Для определения повреждения |
сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.
На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.
Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью шины Дитерихса. В травматологическом пункте транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20—25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в больницу (госпиталь).
Лечение больных с переломами бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т. к. обычно не удается сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Эти задачи обычно решаются с помощью скелетного вытяжения; внутреннего остеосинтеза или внешней фиксации аппаратами.
Скелетное вытяжение можно применять как в виде способа временного
188
Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
тода лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжелого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.
После обезболивания места перелома (20—25 мл 1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5~10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.
При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий шит, кронштейн, тумбочка и т. д.). При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.
На период сопоставления отломков (в первые 5—7 дней) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5—2,5 мес, т. е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4—6 нед), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5—4 мес). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.
Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.
Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.
Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компо
189