ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Для мышечной релаксации используют как деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин), так и антидеполяризующие релаксанты, особенно при длительных оперативных вмешательствах (ардуан, павулон и др.). Искусственную вентиляцию легких осуществляют различными дыхательными и наркозными аппаратами: ФАЗА-5, РО-6.

С целью уменьшения операционной кровопотери при длительных травматичных вмешательствах на позвоночнике, тазобедренном суставе и бедре, когда кровопотеря достигает 2—2,5 л, показана искусственная гипотония (до уровня систолического давления 75—70 мм рт. ст.) с применением ганглиоблокатора недлительного действия арфонада и одновременной гемодилюцией кровезаменителями.

Эпидуральная анестезия

Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов позвоночника, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвонковые отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол и соединительные ветви к нему.

Показания. Эпидуральная анестезия показана больным при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у них следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи различной этиологии, ожирения.

Оснащение. Для проведения длительной эпидуральной анестезии применяется одноразовый стандартный эпидуральный набор.

Методика. В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками: при операциях на тазобедренном суставе это ThIX—ThXI, бедре и коленном суставе — ThXI—L], голени, стопе — Lt—Ln. Строго по средней линии на глубину 2— 2,5 см вводят иглу. Затем ее продвигают под контролем пузырька

воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в эпидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в эпидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. После снятия шприца жидкость из просвета иглы вытекать не должна.

Убедившись в правильном нахождении иглы в эпидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной эпидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно по 5 мл с интервалом не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериа-

92

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

льное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15—20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3—5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, т. к. может возникнуть коллапс и депрессия дыхания.

Общее количество раствора при эпидуральной анестезии зависит от возраста, массы тела и состояния больного. В среднем необходимо: тримекаина 2% — 30—40 мл, лидокаина 2% — 30,0—40,0 мл, бупивакаина

0,5% — 20-25 мл.

Длительность анестезии — 3—5 ч. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в эпидуральное пространство вводят по 8—10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4—5 ч. Анальгетики при проведении длительной эпидуральной анестезии назначать излишне.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин, внутривенно или подкожно вводят мезатон, а в тяжелых случаях показано вливание плазмозаменяющих растворов. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию эпидурального пространства на уровне другого сегмента позвоночника.

У некоторых больных во время и после анестезии появляется кратковременная головная боль, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией.

Противопоказаниями являются местные воспалительные процессы, невосполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Введение анестезирующего раствора в гематому

Анестезирующий раствор вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома. Однако введением обезболивающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус, что не способствует успешной репозиции.

Порядок проведения обезболивания. Врач тщательно моет руки, готовит хирургическое поле, ограничивает его стерильными салфетками.

Для обезболивания используют 1—2% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина). Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика окрашивается в красный цвет, и при удале-

93

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

нии шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 5-10 мл раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение двух часов.

Шейная вагосимпатическая блокада

Блокаду обычно проводят при переломах ребер, открытых и закрытых повреждениях грудной клетки. Больной лежит на спине с подложенным под шею валиком и повернутой головой. Определяют перекрест заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Если яремная вена видна неотчетливо, больному предлагают задержать дыхание. В зоне перекреста указательным пальцем левой руки надавливают на мышцу и смещают к средней линии органы шеи. Вводят иглу в направлении кверху и кнутри к переднему отделу позвоночника, на глубине 3—5 см иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и конец ее оказывается в клетчатке позади сосудисто-нервного пучка. Вводят 0,25% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина) в количестве 50 мл.

Паранефральная блокада

Ее применяют при переломах нижних конечностей, синдроме длительного сдавления. Обычно выполняют двустороннюю блокаду.

Больного укладывают на бок, под поясничную область подкладывают валик. Ногу, на которой лежит пострадавший, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую ногу полностью разгибают в тех же суставах. Указательным пальцем левой руки нащупывают участок в углу, образованном нижним краем XII ребра и длинными мышцами спины. Иглу вводят перпендикулярно по отношению к плоскости выбранного участка, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины и поясничную фасцию, квадратную мышцу и ее фасцию. Далее игла проходит тонкий листок позадипочечной фасции. При правильном расположении иглы раствор анестетика свободно проникает в околопочечную клетчатку (capsula adiposa). После снятия шприца из иглы не выделяется ни капли жидкости, ни капли крови. К каждой почке подводят по 70—100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

При неправильном введении иглы, особенно когда больной сидит, можно проколоть петли кишок, сосуды и почки. При повреждении кишки через иглу поступают газы, кишечное содержимое. Иглу следует извлечь и в околопочечную клетчатку ввести антибиотики. Наличие крови в вытекающей жидкости свидетельствует, что игла находится в почечной паренхиме.

94

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Проводниковая анестезия

При открытых (огнестрельных и неогнестрельных) и закрытых переломах, а также синдроме сдавления можно добиться обезболивания путем блокады крупных нервных стволов. При переломах верхней конечности проводят блокаду плечевого сплетения.

Блокада плечевого сплетения. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком, голова повернута в сторону. Точку введения иглы определяют следующим образом: находят середину линии, соединяющей яремную вырезку и акромиально-ключичный сустав, а затем отмеряют выше ключицы один сантиметр. Иглу вкалывают в сагиттальной плоскости до упора в I ребро и вводят 15—20 мл 2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Если иглу вводят неправильно, возможно повреждение плевры и ткани легкого. В этом случае возникает пневмоторакс. При эндоневральном введении раствора анестетика возникает боль.

При переломах костей предплечья, костей, составляющих лучезапястный сустав, кисть и пальцы, делают блокаду лучевого, срединного и локтевого нервов.

Блокада лучевого нерва. Точка введения иглы находится на проекции локтевой складки и на 1 см кнаружи от наружного края двуглавой мышцы. Иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи до кости, затем ее извлекают на 10 мм и вводят 25 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

Блокада срединного нерва. Находят точку введения иглы — середина расстояния между внутренним краем двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости. Через иглу, введенную на глубину 10—12 мм в область межмышечной перегородки, нагнетают 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

Блокада локтевого нерва. Иглу вводят в область задней части внутренней локтевой борозды и нагнетают 5-7 мл 1 % раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Во всех случаях не следует вводить раствор анестетика эндоневрально.

При переломах бедра выполняют блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкалывают непосредственно под пупартовой связкой (lig. inguinale) на 0,5-1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии на глубину 1 —1,5 см.

Блокаду седалищного нерва делают перпендикулярным введением иглы в точку на пересечении горизонтальной линии, проходящей через вершину большого вертела, с вертикальной, — проведенной вдоль наружного края седалищного нерва. На эту точку проецируется участок седалищного нерва, который лежит на седалищной кости. В окружность седалищного нерва вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

При переломах голени выполняют блокаду большеберцового и малоберцового нервов. К большеберцовому нерву вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) в область внутреннего края

95