Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

1. Хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Острой бритвой экономно резецируют поврежденные участки («освежение») и накладывают эпиневральные швы таким образом, чтобы не скручивались концы нерва, не произошло сдавления, искривления и загиба пучков. При правильном наложении швов поперечные срезы обоих концов противопоставляют с наибольшей точностью.

Для шва нерва используют тонкую (8-9/0) из лавсана нить с режущей иглой. Швы накладывают через эпиневрий центрального и периферического отрезков нервов.

Отсроченный шов нерва. Нерв выделяют из образовавшихся вокруг него рубцов. Затем вскрывают его ложе без нарушения кровоснабжения кверху и книзу на расстояние, необходимое для мобилизации концов поврежденного нерва. Выполняют резекцию концов нерва и накладывают эпиневральные швы.

После остеосинтеза и сшивания нерва выполняют гипсовую иммобилизацию и проводят реабилитацию раненого. В настоящее время для более эффективного шва нервов применяют микрохирургическую технику, которая позволяет соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30-70% представлен соединительной тканью. Это является одной из причин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон.

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными. Поражения обозначают по одному или нескольким поражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбинированные термо-механические поражения (КТМП).

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) отличаются от повреждений, вызванных обычными видами оружия. Они характеризуются «синдромом взаимного отягощения» — лучевая болезнь ухудшает течение и исходы переломов, которые в свою очередь отягощают течение и прогноз лучевой болезни (табл. 12).

281

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

1.Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций

(первые часы и сутки). Представлен наиболее тяжелыми симптомами травм

иожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травмы.

2.Период преобладания нелучевых компонентов. Отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают инфекционные осложнения, раневое истощение, интоксикация, анемия.

3.Период преобладания лучевого компонента. В период разгара лучевой болезни развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоизлияния в кожу

282

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

и слизистые оболочки, а также кровотечения. Отмечается генерализация раневой инфекции. Лучевая болезнь увеличивает зону некроза ран и время сращения переломов, так как этот период совпадает с началом консолидации перелома. Замедленное сращение переломов обусловлено снижением регенеративных возможностей и дистрофическими процессами, происходящими в организме при лучевой болезни.

2. Период восстановления, реабилитации. Четвертый период (период восстановления) характеризуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм — астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Отсутствие у личного состава индивидуальных дозиметров для регистрации дозы радиационного воздействия затрудняет персоналу военно-медицинской службы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни.

Первая и доврачебная помощь включает остановку кровотечения, наложение асептической повязки, введение обезболивающих препаратов, наложение транспортной иммобилизации. Раненого выносят из зоны радиоактивного заражения. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь —■ надевают противогаз. Купируют первичную лучевую реакцию при тошноте и рвоте, внутрь дают радиопротекторы.

Первая врачебная помощь. Проводят дозиметрию и частичную санитарную обработку раненых, смену повязок, загрязненных РВ. Остальные мероприятия проводят так же, как и при обычных огнестрельных переломах.

Квалифицированная помощь. После дозиметрического контроля и санитарной обработки проводят комплексную терапию шока, операции по жизненным показаниям (разрушение конечности, повреждение магистральных сосудов, нарастающий отек при синдроме длительного сдавления, анаэробная инфекция), вводят антибиотики, осуществляют мероприятия по выведению РВ, попавших в желудочно-кишечный тракт, и лечение лучевой болезни. При выполнении оперативных вмешательств тщательно проводят гемостаз, вводят препараты, повышающие свертываемость крови (аминокапроновая кислота, кальция хлорид, витамин К, проводят прямые переливания донорской крови).

Специализированная помощь. При радиационных комбинированных поражениях как можно раньше начинают комплексное лечение лучевой болезни. Лечение переломов проводят по общим правилам. Метод лечения выбирают в зависимости от характера и локализации перелома с учетом тяжести лучевой болезни. Обязательно применяют антибиотики. Все необходимые хирургические вмешательства предпринимают как можно раньше, в начале скрытого периода болезни. В период разгара лучевой болезни — только по жизненным показаниям.

При очень тяжелых ранениях конечности, сопровождающихся раздроблением костей, повреждением сосудов, нервов, целесообразно расширять показания к проведению ампутации по первичным показаниям.

283

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Комбинированные термо-механические поражения

Комбинированные термо-механические поражения (КТМП) представляют собой сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического течения термо-механических поражений.

Развивается сложный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обоженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипотонии способствует нарастанию гипоксемии, ацидозу, появлению в крови токсических веществ — медиаторов воспаления. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в большей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) вначале вызывает преобладание в клинической картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется более продолжительный по течению ожоговый шок.

Ожог и механическое повреждение и после устранения шока продолжают отягощать состояние пораженного и создают серьезные затруднения при ■ проведении лечения.

Сращение переломов, сочетающихся с ожогами как в одной, так и в разных анатомических областях, происходит замедленно. Наиболее неблагоприятным является сочетание ожога и перелома в одной и той же анатомической области.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

1)легкообожженных — с поверхностными, преимущественно ожогами II—Ша степени, не превышающими 10% поверхности тела;

2)обожженных средней степени тяжести, к которым относят:

—пострадавших с обширными (более 10% поверхности тела) ожогами II—Ша степени;

—имеющих глубокие ожоги II16—IV степени на ограниченной площади (до 10% поверхности тела);

284