ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
нады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При
подозрении возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал; контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% раствора промедола или пантопона); обезболивают область перелома введением в гематому 30—40 мл 1 % раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокад; при значительной кровопотере осуществляют переливание кровезамещающих растворов (800—1200 мл); по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность; в ткани вокруг раны и внутримышечно вводят раствор антибиотиков.
Во всех случаях внутримышечно вводят 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, а также заполняют первичную медицинскую карточку (форма
100).
Квалифицированная медицинская помощь
При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группй раненых:
1.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением,
сполными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза, анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.
2.Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран, осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.
3.Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7—10 сут.
4.Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.
Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны.
262
Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.
Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных точечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.
Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза в сочетании с проводниковой анестезией.
После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела.
Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краев поврежденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости — и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных тел (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмундирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смоченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекватную уровню повреждения (пере
263
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
лома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
Гипсовая иммобилизация травмированной конечности в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.
Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.
Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях определяют по ведущему синдрому.
Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях магистральных сосудов другой локализации — после перевязки их или временного протезирования.
Методика ампутаций по первичным показаниям
Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступя 1,5-2,0 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре — у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным способом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5— 2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды
перевязывают раздельно одной или двумя капроновыми нитями (допускается перевязка кетгутом после нанесения странгуляционной борозды зажимом, отступя 1,5 см от края сосуда). Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1% раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3% раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми салфетками, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя-тремя провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Через 3—4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.
264
Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.
Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке наружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.
При усилении данного этана эвакуации травматологической группой
выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:
—сосудистый ручной или аппаратный шов;
—остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;
—внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);
—сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выполнением реконструктивных и пластических операций.
При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки. Основными из них являются: чрезмерное иссечение краев кожной раны; оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.; недостаточно радикальная хирургическая обработка; отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека; глухой шов раны; недостаточное дренирование раны; расширенные вмешательства на костях,
втом числе с применением внутреннего остеосинтеза; несвоевременная диагностика повреждений магистральных сосудов; задержка с ампутацией
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Специализированная травматологическая помощь — комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пострадавших с по
265
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
вреждениями опорно-двигательного аппарата с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения в соответствии с характером и тяжестью ранения (травмы).
Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:
—полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;
—интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;
—профилактика инфекционных осложнений, жировой эмболии и тромбоэмболии;
—выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;
—комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;
—медицинская реабилитация пострадавших.
Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травматологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечебных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, усиленных для этих целей группами специалистов-травматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием. В современных условиях значение специализированной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло. В первую очередь это связано с постоянным увеличением доли тяжелых множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к боевым порядкам войск специализированной помощи. Это положение обычно реализуется организацией ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом или на базе гарнизонного военного госпиталя, или МОСН путем придания им специализированных травматологических и других групп медицинского усиления.
К категории лиц, нуждающихся в ранней специализированной травматологической помощи, относятся тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, переломы костей таза, отрывы конечностей, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.
Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий: неотложные, срочные, отсроченные и плановые мероприятия.
266
Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Влокальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий
эшелонирование специализированной травматологической помощи осуществляется следующим образом:
1- й эшелон составляют лечебные учреждения, расположенные на основных эвакуационных направлениях на границе с зоной боевых действий. Такими лечебными учреждениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные специализированными травматологическими группами. После чего раненых (в среднем через 2—4 сут) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.
2- й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов. 3-й эшелон составляют травматологические отделения и Центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпиталей МО РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.
Влечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают исчерпывающую ортопедо-травматологическую помощь, направленную на восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.
Вусловиях крупномасштабной войны специализированную травматологическую помощь оказывают в госпитальных базах (ГБ). Госпитальная база единой организации имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых
ссочетанными и комбинированными ранениями, в том числе конечностей; военно-полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) на 750 коек.
На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12—24 ч) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.
Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой.
Лечение. При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях проводят следующие мероприятия: выводят пострадавших из тяжелого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.), осуществляют первичную или повторную хирургическую обработку раны и надежное обездвиживание отломков до момента их сращения, закрывают раны различными способами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.), выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также осуществляют мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.
Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям адаптационной резекцией острых концов
267
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.
При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют глухой гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод применяют у 65—70% раненых.
Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) может быть использован при лечении 20—25% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.
При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча — через 3—5 дней, костей голени — через 5—7 дней, бедренной кости — через 2—3 недели; репозицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья — с помощью малогабаритных репозиционных устройств; при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией большего по длине отломка с целью ликвидации укорочения, дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомий. Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур; применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.
Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей (рис. 114) целесообразно применять спице-стержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при переломах других локализаций — аппараты Илизарова (рис. 115).
Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.
Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез
268
Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Рис. 114. Схема фиксации огнестрельного перелома плечевой кости
спицестержневым аппаратом
может быть применен лишь у 5—10% пострадавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны.
Выбор металлического фиксатора определяется характером перел®- ма кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости — применяют пластины, в том числе с использованием, по показаниям, адаптационной резекции центральных отломков. Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.
При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мягких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей, производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей — артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении суставных поверхностей производят артротомию и
269