ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Уход за больным в гипсовой повязке
После высыхания гипсовая повязка приобретает необходимую прочность и больного можно транспортировать.
Тазобедренная и торако-брахиальная повязки высыхают в проветриваемом помещении при температуре 18—20°С в течение 2-3 сут. Для ускоренного высыхания повязки, особенно на этапах медицинской эвакуации, раненых направляют в сушильные помещения с температурой воздуха 25-28° С и хорошей вентиляцией. В таких помещениях повязка высыхает в течение 6—12 ч.
В стационарных условиях для высушивания гипсовых повязок могут быть использованы лампа «соллюкс», световая ванна, тепловентиляторы и др. Однако необходимо помнить, что ускоренные способы высушивания гипсовой повязки могут привести к сдавлению конечности.
После наложения повязки больного укладывают на жесткую плоскость (щит). Переложить больного на носилки, «каталку» или кровать смогут три санитара. Они подводят под повязку руки до локтей. Один из них поддерживает верхнюю часть туловища, второй — нижнюю часть грудной клетки и верхнюю часть таза, а третий — нижнюю часть таза и бедра у коленных суставов. Если больной в сознании, он должен охватить руками шею санитара, поддерживающего верхнюю часть туловища. Поднимать больного нужно одновременно, чтобы повязка не сломалась.
При уходе за больным в гипсовой повязке необходимо предусмотреть следующее.
1.Повязка не должна быть сломана, поэтому пострадавшего осторожно укладывают в кровать со щитом.
2.Конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав
иголень подкладывают подушки для сохранения повязки во избежание развития отека.
3.Обеспечивают условия для постепенного высыхания повязки.
4.При наличии первых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образования пролежней повязку срочно рассекают по всей длине. На нижней конечности повязку рассекают по средней линии передней поверхности голени. На верхней — по средней линии тыльной поверхности предплечья. Края повязки слегка раздвигают, устраняя сдавление, и подкладывают ватно-марлевую прокладку под линию рассечения.
При огнестрельных ранениях гипсовую повязку накладывают непосредственно на рану, укрытую толстым слоем салфеток. Затем гипсовую повязку рассекают по всей длине и укрепляют марлевыми бинтами. Для перевязок по контуру слоя салфеток вырезают над раной окно в гипсовой повязке.
Осложнения при применении гипсовой повязки
Осложнения развиваются при неправильном наложении гипсовой повязки, в результате чего сдавливаются сосуды, нервы, образуются пролежни. При нарушении кровообращения пальцы становятся си
114
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
нюшными, холодными и неподвижными. Повязку срочно рассекают и конечности придают возвышенное положение. Потеря активной подвижности пальцев при нормальной их окраске свидетельствует о сдавлении нервного ствола. Наиболее часто происходит сдавление малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости и локтевого нерва в области локтевого отростка. При этом необходимо срочно рассечь повязку и устранить сдавление.
Врезультате давления гипсовой повязки в области костных выступов (крестец, лодыжки, тыл стопы) образуются пролежни. Пролежней можно избежать при правильном наложении гипсовой повязки и ее моделировке, а также при внимательном отношении к жалобам больного. При появлении сдавления его срочно устраняют. Нередко под гипсовой повязкой начинается кровотечение, развивается анаэробная или гнойная инфекция, наступает вторичное смещение отломков. Своевременно диагностировать эти осложнения можно при внимательном клиническом наблюдении за больным.
Признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, головокружение, учащенный пульс слабого наполнения, падение артериального давления и промокание гипсовой повязки кровью.
Нарастание отека и появление чувства распирания тканей, пульсирующая боль, высокая температура, падение гемоглобина, сдвиг формулы крови влево без увеличения числа лейкоцитов являются признаками анаэробной инфекции.
Высокая температура, пульсирующая боль в ране, повышенная скорость оседания эритроцитов и увеличение числа лейкоцитов, наличие гнойного отделяемого свидетельствуют о развитии гнойных осложнений (флегмона, гнойные затеки, артрит и др.). При применении антибиотиков выраженные местные симптомы воспаления часто отсутствуют.
Внастоящее время наряду с традиционной гипсовой повязкой, используемой как средство обездвиживания отломков после ручной или аппаратной репозиции, получили распространение новые виды повязок, применяемые, в основном, для временной иммобилизации после оперативных вмешательств на костях и суставах. Эти повязки состоят из специальных сортов гипса («Целлона»), быстро отвердевающих и прочных благодаря особой форме его кристаллов и различным наполнителям, а также из стекловолоконных тканей, пропитанных акриловыми или полиуретановыми полимерными композициями («Целлокаст», «Турбокаст» и др.).
Полимерные повязки имеют небольшой вес, водонепроницаемы, хорошо пропускают рентгеновские лучи. Снять или рассечь такую повязку можно лишь с использованием соответствующего инструмента.
Методика наложения циркулярных полимерных повязок. На травмированную конечность надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок. Поверх чулка ее укрывают гигроскопической подкладкой из нетканых материалов, обеспечивающей защиту кожи над костными выступами. Далее тур за туром накладывают полимерную ленту в один-два слоя, что обеспечивает достаточную прочность. Некоторые композиции требуют предварительного замачивания ленты. Аналогичным образом изготавливают полимерные лонгетные повязки.
115
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Наряду с полимерными повязками для иммобилизации конечностей используют термопластические пластиковые шины, которые при погружении в горячую воду (70° С) становятся мягкими и легко моделируются на сегменте. После остывания (4—5 мин) они сохраняют форму и прочность до повторного нагревания.
ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
- Внутренним „остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костнью отломки фиксируют'различными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные трансплантаты, биодеградирующие материалы и др.). Следует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация». Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами, поскольку остеосинтез — это соединение отломков костей, фиксация — более широкое понятие. Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).
Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:
... 1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный); 2) остеосинтез пластинами (накостный); 3) остеосинтез винтами
(кортикальный); 4) остеосинтез спицами; 5) остеосинтез проволокой (серкляж).
Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость,кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.
Как правило, винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже — при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно.
Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Эти способы имеют, в основном, историческое значение, и их в современных условиях практически не используют.
Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной — «кабели»). В настоящее время проволочный шов имеет ограниченное применение. Он используется, как правило, в тех случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно. Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза (рис. 29 а, б) применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов (рис. 29 в)\ в
116
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 29. Остеосинтез серкляжем:
а — фиксация локтевого отростка 8-образным проволочным серкляжем; б — фиксация
локтевого отростка 8-образным проволочным серкляжем и губчатым винтом; в — применение специальных кабелей (в качестве серкляжа) при переломах в зоне эндопротеза; г — вкладыш-держатель серкляжа для пластины (LCP)
сочетании с пластиной — при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки (рис. 29 г). Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью специальных съемных приспособлений — контракторов.
Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные
117
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
конструкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компрессирующих приспособлений (контракторов), называется одномоментной компрессией. Оптимальным является сдавление между отломками с силой 100—350 Н. Следует иметь в виду, что сила сдавления между отломками уменьшается уже в первые сутки и затем может полностью исчезнуть.
По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности.
Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза, в первую очередь функционально-стабильного, позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии. Поэтому в настоящее время особое внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».
Исходя из этих позиций, наиболее перспективным видом «биологического» остеосинтеза считают минимально инвазивный остеосинтез, позволяющий соединить отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. К минимально инвазивным технологиям остеосинтеза относят остеосинтез канюлированными винтами, закрытый остеосинтез штифтами, в первую очередь без рассверливания мозговой полости кости, а также остеосинтез около- и внутрисуставных переломов специальными пластинами (малоинвазивными стабилизирующими системами — LISS, предназначенными для переломов дистальных отделов бедренной (LISS-DF) и проксимальных отделов большеберцовой (LISS-PT) костей).
В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. При реализации принципов «последовательного» остеосинтеза предпочтение следует отдавать ми
118
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
нимально инвазивным технологиям. Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.
Показания и основные принципы
внутреннего остеосинтеза
Внутренний остеосинтез обычно выполняют при безуспешности применения консервативных методов лечения: когда не удалось сопоставйть («несопоставимые» переломы) или удержать (нестабильные или «неудержимые» переломы) отломки в правильном положении либо когда консервативное лечение приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего, увеличению сроков пребывания в стационаре или характеризуется высокой частотой неудовлетворительных ^анатомо-функциональных исходов. По первичным показаниям к остеосинтезу прибегают при некоторых видах закрытых и открытых переломов (невколоченные переломы шейки бедра, переломы локтевого отростка и надколенника с разрывом сухожильных растяжений мышц и др.), особенно сочетающихся с повреждением сосудов и нервов. Обязательно учитывают общее состояние пострадавшего, степень травматизации мягких тканей в области операции и возможность сопоставить и надежно обездвижить отломки.
Основными принципами внутреннего остеосинтеза, в соответствии с рекомендациями АО (Ассоциации остеосинтеза) являются: 1) анатомически точная репозиция отломков кости, особенно при внутрисуставных переломах: 2) функционально-стабильная внутренняя фиксации я отло м ко в кости; 3) максимально возможное сохранение кровоснабжения отломков кости и мягких тканей благодаря применению малотравматичной хирургической техники; 4) рашнее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) профилактика развития травматической болезни и ее осложнений.
Концепция современного функционально-стабильного или так называемого «биологического» остеосинтеза предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации: 1) максимальное сохранение васкуляризации, всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции; достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора;
3)применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости;
4)устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 5) функционально-стабильную фиксацию отломков.
119
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Сроки операции и предоперационная подготовка больного
- Остеосинтез обычно проводят в первые 2-3 дня или на 10-21-е сутки, после нормалйзшЩй~~общего состояния пострадавшего и провед____
25ения необходимой предоперационной подготовки. У пострадавших с — тяжелой сочетанной и множественной травмой, когда реально разви2гие_выраженной иммунодепрессии, внутренний остеосинтез выполняют либо в первые трое 'с уток('<<с вс-тл-ьгйпро м ежуток»). применяя мини- мально инвазивные технологии, либо после нормализации основных показателей гомеостаза (через 2—3 нсд). К срочному оперативному вмешательству прибегают при повреждении., магистральных артериальных сосудов, а также когда имеется угроза некроза кожи или перфорации ее вследствие давления сместившимся отломком.
Техническое оснащение внутреннего остеосинтеза
Конструкции для остеосинтеза должны быть лицензированы и разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития РФ. В современных условиях применяют фиксаторы, изготовленные из металла, устойчивого к окислению в тканях организма — сплавов титана, безжелезистого молибденхромоникелевого сплава, нержавеющей стали и др. Установка имплантатов, выполненных из недоброкачественного металла или разнородных по его составу, приводит к коррозии и снижению прочности металлических конструкций, является причиной металлоза окружающих тканей, а также различных тяжелых осложнений (нагноение, локальный некроз и рассасывание костной ткани, нестабильность винтов в результате остеорезорбции, замедленная консолидация и ложные суставы и др.). С точки зрения коррозийной устойчивости и резистентности к развитию инфекции на поверхности имплантата и в окружающих его мягких тканях, имеют значение качество и технология изготовления конструкций. Поверхность имплантата может быть тщательно отполирована или иметь микропоры, способствующие врастанию соединительной ткани и даже кости. Иногда на поверхность фиксатора наносят различные виды керамики и другие специальные материалы, улучшающие его свойства.
Современный внутренний остеосинтез представляет собой совокупность достаточно сложных технологий, поэтому для каждого способа фиксации и многих видов имплантатов фирмами-изготовителями разработаны комплекты соответствующего оснащения. В общем виде, набор для хирургического лечения переломов костей состоит из двух укладок, в первой содержатся имплантаты, во второй — инструментарий.
Остеосинтез штифтами
(внутрикостный, или интрамедуллярный)
Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направтгенийтзнутренней фиксации переломов, в первую очередь
120
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.
Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием^ также шрифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.
Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и “ЗшШшивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.
Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам
иобщее для всех штифтов — разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.
.. Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2—3 винта, предупреждающих ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах (рис. 30 а). Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но
ичастично сохранять внутрикостный кровоток.
Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные (рис. 30 б), проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для
121
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 30. Внешний вид бедренного антеградного блокированного штифта без
рассверливания (а); направители для проксимального блокирования (б) и дистального блокирования под рентгенологическим контролем (в); внешний вид штифтов для проксимального и дистального блокирования (г)
проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в
шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий (рис. 30 в), а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем (рис. 30 г).
Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.
Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро — область большого вертела, голень — площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо — задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Штифт вводят по проводнику (рис. 31).
Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, сопоставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по
122
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 31. Точки введения интрамедуллярного штифта при блокирующем остеосинтезе:
а — большеберцовой кости; 6 — бедренной кости; в — плечевой кости
вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего
рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного). Обычно применяют ретроградное введение штифта. В отличие от предыдущего метода, делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость проксимального отломка кости и молотком пробивают
123
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в периферический отломок. В настоящее время ретроградный остеосинтез предполагает введение штифта закрытым путем со стороны метаэпифиза дистального отломка. Прочное соединение отломков штифтами при переломах длинных костей не требует применения
гипсовой иммобилизации.
Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из отломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то достигается надежная фиксация отломков.
Транс- и диафиксация. Трансфиксация — способ временного удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация.
Диафиксация — соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей. Диафиксацию используют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при поперечных или околосуставных переломах.
Остеосинтез пластинами (накостный)
Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтируюшие~) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: остеопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах.
По способу соединения винта с пластиной выделяют: 1) пластины с круглыми отверстиями; 2) пластины с овальными отверстиями; 3) динамически компрессирующие пластины; 4) пластины с угловой стабильностью винта (рис. 32).
124
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 32. Эволюция пластин с точки зрения оптимизации биомеханических условий
взоне перелома для остеорепарации (вид наружной и прилежащей
ккости поверхностей):
а— пластины с круглыми отверстиями (нейтрализующие пластины); 6 — пластины с овальными отверстиями; в — динамические компрессирующие пластины (DC.P); г —
динамические компрессирующие пластины с ограниченным контактом (LC-DCP)
Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков.
При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие площадь соприкосновения с
надкостницей (рис. 33).
Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность, иногда-.прибегают к «туннельному» остеосинтезу, имеющему две разновидности (рис. 34). При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и
125
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 33. Эволюция пластин с точки зрения
уменьшения площади контакта «фиксатор-кость»:
а— пластина с полным контактом; б — пластина с ограниченным контактом (LC-DCP);
в— пластина с точечным контактом (PC-Fix); г — схема эпипериостального остеосинтеза
ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей.
Для остеосинтеза отломков при тех локализациях переломов, где необходимо сложное многоплоскостное моделирование фиксатора (таз, ключица и т. д.), предназначены реконструктивные пластины. Треугольные или округлые вырезки между отверстиями реконструктивных пластин позволяют достаточно легко изгибать их в плоскости фиксатора (рис. 35).
Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей (рис-. 36).
Остеосинтез винтами
Остеосинтез винтами осуществляют, как правило, при винтообразных и косых переломах большеберцовой, плечевой, реже костей предплечья. когда длина линии излома в 1,5 раза больше толщины кости.
Техническое' оснащение. По назначению-существуют кортикальные винты (для введения в компактную кость) и губчатые (спонгиозные) винты (для введения в губчатую кость). Кроме того, применяют обыч- -аьщ, самонарезающие и самосверлящие винты. Самонарезающие винты не требуют использования метчика, а самосверлящие — могут быть
126
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 34. Мостовидный ( а ) и волнообразный ( б ) остеосинтез
Рис. 35. Виды LCP-пластин:
а LC-LCP для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей конечностей; б — для
остеосинтеза переломов верхнего конца плечевой кости; в — для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости; г — реконструктивные пластины; д Для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (типа «листа клевера»); е — для остеосинтеза переломов пяточной кости
127
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 36. Внешний вид и схемы применения пластин
для остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов:
а — мыщелковая опорная пластина; б — Т-образная и косые Т-образные пластины для
остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости; в — L-, Т-образные опорные и латеральная мыщелковая пластины для остеосинтеза переломов верхнего конца большеберцовой кости; г — пластина типа «листа клевера» для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости
введены в кость низкооборотной дрелью даже без предварительного сверления отверстия. Отдельный вид винтов — с блокирующей головкой, их применяют в пластинах с угловой стабильностью винтов (рис. 37).
Губчатые и кортикальные винты (в том числе, самонарезающие и самосверлящие) могут быть канюлированы, т. е. иметь специальный
128
Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
Рис. 37. Виды винтов и подбор сверл и метчиков
взависимости от диаметра и типа винта:
а— кортикальные винты; б — губчатые винты;
в— шайбы, применяемые при остеосинтезе винтами
канал для введения их по направляющей спице (рис. 38). Как правило, канюлированные винты применяют для остеосинтеза внутрисуставных переломов (например, шейки бедренной кости) и малых фрагментов. Остеосинтез канюлированными винтами можно выполнять закрыто под рентгеновским видеотелевизионным контролем, поэтому его относят к минимально инвазивным технологиям. Для остеосинтеза винтами этого типа необходимы канюлированные сверло, метчик и отвертка.
129
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Рис. 38. Внешний вид (я) и схема применения канюлированных винтов
для остеосинтеза переломов шейки бедренной ( б ) и дистального метаэпифиза лучевой и большеберцовой (в ) костей
Шлиц современных винтов сформирован в виде углубленного шестигранника под отвертку диаметром 3,5 или 2,5 мм. Отверстия в кости делают пневматической или электрической дрелью. Длину винта измеряют специальным приспособлением (градуированным измерителем).
Методика. Отломки тщательно сопоставляют и фиксируют костодержателем так, чтобы они были сдавлены. Правильное сопоставление
130