Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

при политравме, традиционная ангиография может быть с успехом заменена неинвазивной спиральной компьютерно-томографической ангиографией (СКТА).

Компьютерная томографии (КТ)

КТ — это регистрация и компьютерный анализ рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой.

Основными достоинствами КТ являются возможность получения поперечных срезов (третья проекция), что позволяет точно идентифицировать различные органы и структуры; высокая разрешающая способность, обеспечивающая детальное изучение изменения костей и мягкотканных анатомических структур; возможность обработки данных обследования с построением многоплоскостных и трехмерных реконструкций анатомических структур, что дает возможность проводить стереотаксическую разметку для планирования оперативных вмешательств и(или) лучевого лечения.

С помощью КТ можно проводить пункционную биопсию, фистулографию, артрографию, ангиографию и другие специальные методики. В силу быстродействия и высокой клинической информативности современная КТ является методом выбора в диагностике тяжелой политравмы, сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ — это регистрация и компьютерный анализ резонансных магнитных импульсов, вызванных в атомах человеческого тела внешним переменным магнитным полем (физический эффект «ядерного магнитного резонанса»).

Магнитно-резонансная томография обладает многими возможностями, аналогичными КТ, и в то же время имеет многие дополнительные преимущества. Как и КТ, МРТ может визуализировать анатомические структуры в различных плоскостях, но в отличие от КТ обладает возможностью напрямую получать изображения в любой плоскости. МРТ обеспечивает превосходное изображение мягких тканей с высоким пространственным разрешением, таким образом создает возможность идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем КТ. Это особенно полезно при анализе изменений мышц, сухожилий, связок, суставных хрящей и менисков. Кроме того, МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении изменений костного мозга. Однако в отличие от КТ МРТ менее чувствительна в визуализации скоплений газа и отложений кальция в мягких тканях. С помощью МРТ труднее анализировать небольшие изменения в кортикальной пластинке и компактном веществе кости. Вследствие высокой способности визуализации мягкотканных анатомических деталей МРТ вытеснило КТ в диагностике многих повреждений и патологических изменений опорно-двигательного аппарата. В отличие от КТ интенсивность (контраст

53

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ность) изображения на MPT-граммах не связана со степенью поглощения

тканями человеческого тела электромагнитных волн.

Ультразвуковая диагностика

В определенной мере конкурирующим с МРТ методом в диагностике повреждений мягких тканей является ультразвуковое исследование (УЗИ), представляющее собой методику и технические средства получения визуальной информации о внутренней структуре различных органов, тканей и сред организма посредством использования явлений отражения, рассеивания и поглощения ультразвуковых колебаний, взаимодействующих с исследуемым объектом. При учете соотношения цена/качество УЗИ стало методом выбора в диагностике повреждений мышц, мышечных футляров и сухожилий, а также некоторых связок и суставов. УЗИ очень эффективно в выявлении мышечных и межмышечных гематом, абсцессов, скоплений жидкости в суставных полостях и слизистых сумках.

При исследовании кровообращения методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) удается одновременно измерять максимальную линейную (систолическую) скорость, минимальную линейную (диастолическую) скорость, среднюю скорость движения эритроцитов и индекс пульсации (отношение разности величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней скорости). При УЗДГ проводится исследование только крупных артерий в точках пульсации на глубине до 2 см. Допплерография позволяет детально исследовать кровоток в магистральных сосудах конечностей, выявлять травматические аневризмы или патологические артериовенозные соустья.

Ультразвуковая допплерография в энергетическом режиме дает возможность регистрировать региональную ишемию и другие изменения местного кровотока в мышцах, сухожильных влагалищах, синовиальных оболочках суставов, что может являться первым признаком компрессии тканей, посттравматического воспалительного процесса или злокачественных новообразований.

Таким образом, УЗДГ позволяет оценить кровоток в конкретных сосудах, а лазерная допплеровская флоуметрия — суммарный кровоток в исследуемом сегменте.

Радионуклидная диагностика

Радионуклидная диагностика — это способ исследования функционального и морфологического состояния органов и систем с помощью радиоактивных изотопов химических элементов (радионуклидов) и меченных ими радиофармпрепаратов (РФП). Изучают картину пространственного распределения РФП в тканях организма. Основным методом визуализации результатов является сканирующая гамма-сцинтиграфия. Радионуклидные исследования позволяют выявить переломы, незаметные на обычных рентгенограммах и томограммах. Они помогают также более точно дифференцировать свежие переломы от застарелых и выявлять ранние стадии многих осложнений. Кроме того,

современные

54

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

радионуклидные методики часто незаменимы в ранней диагностике опухолевых процессов, особенно в выявлении отдаленных метастазов злокачественных опухолей.

При наличии большого арсенала современных лучевых диагностических методов важной обязанностью врача является обоснованный выбор оптимально необходимого и достаточного набора и порядка использования лучевых методик. Каждый из современных методов лучевой диагностики имеет свои достоинства и недостатки. Для планирования обследования пострадавшего и контроля за ходом лечения в оптимальные сроки с высокой клинической и экономической эффективностью следует учитывать взаимодополняющие возможности различных методик лучевой визуализации.

Электрофизиологические, лабораторные

и морфологические исследования

Для определения двигательных способностей мышц, их иннервации (двигательных рефлексов) и кровоснабжения применяют электрофизиологические методы исследования.

Методика вызванных потенциалов (ВП) и электромиография (ЭМГ).

Как известно, двигательный рефлекс имеет рецепторы (интрафузальные мышечные волокна и сухожильные комплексы), афферентные (восходящие) волокна, центральную часть (нейроны мозговых центров), эфферентные (нисходящие) волокна и эффектор (мышца). В соответствии с этим для оценки состояния самой мышцы применяется электромиография, дающая возможность регистрировать мышечные токи действия и по ним судить о функциональном состоянии конкретной мышцы.

Исследование эфферентных (управляющих) волокон, особенно во время

ипосле операций на спинном мозге, осуществляется при помощи методики моторных вызванных потенциалов (МВП) с использованием эпидуральных электродов. МВП, идущие со стороны головного мозга к этим электродам, отражают целостность кортикоспинального тракта. Аналогичные МВП, зарегистрированные на мышцах, отражают состояние всего двигательного пути.

Для оценки афферентных (информационных) путей у человека используют метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП представляет электрический ответ мозговой структуры на раздражение исследуемого нерва. Эти потенциалы отражают функциональное состояние «соматосенсорной» или двигательной системы

иформируются из ряда компонентов, позволяющих определять функциональную целостность периферических (нервы) и центральных (спинной мозг) нервных волокон, уровень их повреждения, а также формировать прогноз их восстановления.

Данные лабораторных исследований не имеют специфического диагностического значения в травматологии и ортопедии, их оценивают, как правило, в комплексе. Исключение составляет появление в моче нейтрального жира при переломах длинных костей, осложнившихся

55