ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Особенности послеоперационного периода

Ближайший послеоперационный период целесообразно рассматривать как составную часть программы реабилитации. Для успешного лечения больных с переломами костей опорных сегментов необходимо выполнять следующие условия: рациональное управление системой «аппарат-кость»; повышение общей антимикробной резистентности организма; своевременное и методически правильное устранение возникших осложнений лечебного и технического порядка; создание благоприятного психологического фона для выздоровления больного; применение адекватной функциональной нагрузки на конечность, установление оптимального срока снятия аппарата и последующее проведение патогенетически оправданных реабилитационных мероприятий.

Ранним послеоперационным периодом принято считать срок наблюдения со дня операции и до снятия швов, первых манипуляций с аппаратом. При оперативных методиках он, в среднем, продолжается 7— 11 дней, при бескровных — 3—5. В первые сутки больным вводят

анальгетики. В этом периоде, используя конструктивные и функциональные возможности аппарата, завершают репозицию отломков, устраняют деформации, улучшают микроциркуляцию. Выполняют контрольные рентгенологические исследования.

При удовлетворительном положении костных отломков лечение проводят в режиме динамической фиксации и поддержания стабильности системы «аппарат-кость» микродистракцией по штангам или тягой во встречном направлении с помощью спиц с упорными площадками (по 1—2 мм через каждые 5—7 дней). В период стабилизации отломков аппаратом больным разрешают адекватную статико-динамическую функцию конечности. Переход к полной нагрузке осуществляется постепенно и непременно под тщательным клинико-рентгенологическим контролем. Больных обучают навыкам ходьбы с помощью костылей, обращая внимание на правильную постановку костылей и стоп, положение головы, плеч, туловища, таза.

До снятия аппарата следует постепенно увеличивать нагрузку на ногу, осуществляя контроль с помощью напольных весов. Один из способов состоит в постепенном снятии дистракционных или компрессионных напряжений в аппарате. Больные продолжают полностью нагружать ногу и в течение 10—12 дней ходят с «расслабленными» спицами (аппарат в «нейтральном» положении).

Другой способ заключается в поочередном удалении спиц с промежутками в 7—10 дней. Вначале удаляют спицы на промежуточных опорах, проходящие в непосредственной близости к перелому, а затем на базовых опорах аппарата. Способы эти можно сочетать.

Вопрос о снятии аппарата решается после установления клиникорентгенологических признаков сращения перелома (рентгенография сегмента в двух проекциях).

142

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

Критерии определения

прочности сращения перелома

Для определения прочности костного сращения необходимо учитывать данные анатомо-функциональных тестов консолидации как субъективного, так и объективного характера.

' Субъективные тесты: отсутствие жалоб на болезненность и патологическую подвижность при статической и динамической нагрузке конечности, чувство «уверенности» больного в сращении костных отломков, возможность полноценно пользоваться конечностью.

Объективные клинические тесты: отсутствие боли и подвижности в зоне перелома в условиях умеренной осевой нагрузки на поврежденную конечность (до 80% от величины нагрузки на здоровую), а также при незначительной нагрузке на излом или на скручивание.

Рентгенологические тесты консолидации: отсутствие межотломковой щели; однородная плотность костной мозоли с элементами восстановления мозговой полости кости в месте контакта отломков; наличие четко определяемого и непрерывного по всей длине кортикального слоя регенерата. При удлинении конечностей структура и плотность дистракционного регенерата должна приблизиться к соответствующим характеристикам прилегающих отделов кости, а уровень минерализации в срединной зоне регенерата должен составлять не менее 50% от симметричного участка здоровой кости.

Радиологические признаки: снижение уровня накопления радиофармпрепарата в костной мозоли.

Физиологические признаки: восстановление интенсивности кровообращения в поврежденном сегменте, которая приближается к соответствующим величинам здоровой ноги; увеличение температуры кожи дистальных отделов конечности.

Кроме указанных тестов следует учитывать средние сроки фиксации аппаратом, исходя из опыта лечения больных с той или иной патологией.

Осложнения чрескостного остеосинтеза

Осложнения могут наблюдаться во время проведения остеосинтеза, в ближайшем послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки.

Осложнения во время наложения аппарата. При проведении спиц могут бы ть повреждены сосуды и нервы. Чтобы избежать этого, нужно обязательно учитывать топографию крупных сосудов и нервов. При повреждении вены (артерии) спицу необходимо извлечь и принять меры к остановке кровотечения.

__Местные осложнения в процессе лечения. В процессе лечения больных встречаются следующие осложнения: краевой некроз и нагноение мягких тканей в области прохождения спиц, локальный («спицевой») остеомиелит, вторичное смещение отломков, травматический или ишемический парез нерва, эрозивное кровотечение, некроз кожи от давления частями аппарата, а также медикаментозный контактный дерматит.

143

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Гнойные осложнения. Воспаление мягких тканей вокруг спиц — наиболее частое осложнение (4,3%). Основными причинами его возникновения являются ожог кости и мягких тканей спицей, посттравматическое нарушение кровообращения в конечности, недостаточное натяжещие спиц, прорезывание кожи и мягких тканей спицами при неправильном управлении отломками. Определенное значение имеет также нарушение правил асептики при уходе за мягкими тканями в местах выхода спиц.

При появлении воспалительного процесса в мягких тканях, окружающих спицы, назначают комплексную терапию: местное обкалывание антибиотиками, УФО. Если в течение 2—3 дней процесс не купируется, спицу удаляют. Перед ее удалением следует через здоровые участки конечности ввести и закрепить в натянутом состоянии новую.

«Спицевой» остеомиелит. В местах прохождения спицы через кость может развиться локальный «спицевой» остеомиелит, чаще всего обусловленный ожогом кости, а также выжидательной тактикой в лечении сопутствующего нагноения мягких тканей (4,8%). Важнейшая мера его профилактики — удаление спицы. В необходимых случаях рассекают кожу и фасцию (до 3 см) для декомпрессии и вскрытия гнойника. Развитие остеомиелита часто сопровождается образованием в месте прохождения спицы свища с гнойным отделяемым. Наблюдаются характерные клинические признаки воспаления. На рентгенограммах обычно виден секвестр круглой формы или отдельные мелкие секвестры по ходу спицевого канала в кости. Лечение хирургическое. Проводят некрэктомию и удаляют секвестры.

Кровотечение. При расположении спицы вблизи крупного сосуда ввиду давления на его стенку может развиться пролежень и возникнуть кровотечение. При наличии такого осложнения быстро удаляют заинтересованную спицу, принимают меры к остановке кровотечения (давящая повязка, холод, переливание крови, викасол и др.). Реже прибегают к чрескожному прошиванию сосуда или перевязке его на протяжении.

Травматический неврит. При нарушении режима дистракции (более 1 мм в сутки) может развиться тракционный (ишемический) неврит периферического нерва. В этих случаях временно прекращают дистракцию и назначают соответствующее физиотерапевтическое (диадинамик, амплипульс — паравертебрально) и медикаментозное лечение (пирацетам, дезагреганты, спазмолитики, витамины). Иногда даже при соблюдении требуемого темпа дистракции возникают признаки частичного нарушения проводимости и раздражения со стороны отдельных нервов конечности. Явления сопровождаются нейровегетативными расстройствами, которые при адекватной тактике лечения быстро регрессируют и лишь иногда сохраняются длительное время (1-2 мес), переходя в нейродистрофический синдром. В первые дни в клинической картине превалирует выраженный болевой синдром, иногда наблюдаются вегетососудистые реакции и отек, распространяющийся на всю конечность.

При посттравматических нейродистрофических синдромах применяют внутривенные вливания реологически активных инфузионных сред

144

Глава 5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

с ограниченной (реополиглкжин, реоглюман) или мультифакторной направленностью (рефортан, стабизол); препараты метаболического ряда (солкосерил, витамины группы В); ангиопротекторы (сулодексид); дезагреганты (пентоксифиллины, ацетилсалициловая кислота и др.); спазмолитики (галидор, но-шпа, папаверин); неспецифические противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен, вольтарен, найс). Показаны блокады шейных или поясничных симпатических узлов растворами новокаина (тримекаина). Наряду с этим назначают комплекс физиотерапевтических процедур (диадинамик — на нервные корешки, иннервирующие зону поражения). При рефлекторных контрактурах, кроме рекомендованных лечебных мероприятий, показана седативная терапия (транквилизаторы — седуксен, элениум, триоксазин, препараты брома).

Хронические нарушения крово- и лимфообращения. Нередко, особенно при лечении переломов бедренной кости, развивается значительный отек конечности. После придания конечности возвышенного положения он уменьшается, но полностью не исчезает. Причиной отека могут быть воспалительные явления вокруг спиц, тромбофлебит, лимфостаз, а также слишком быстрая дистракция. Эффективны постепенная дистракция, дозированная нагрузка на конечность и лечебная гимнастика.

При расстройствах микроциркуляции проводят мероприятия, направленные на восстановление кровообращения: применяют реологически активные препараты, ацетилсалициловую кислоту, дезагреганты, вводят сердечные средства, сосудорасширяющие препараты.

Контактный дерматит. В тех случаях, когда для смачивания салфеток, укладываемых на кожу вокруг спиц, применяют растворы анти- септиков-нитрофуранов (например, спиртовый раствор фурацилина и др.), нередко развивается медикаментозный дерматит. Профилактика заключается в замене раздражающих средств на водные растворы хлор- гексидина-биглюконата, 30% раствор медицинского спирта с учетом индивидуальной чувствительности больного. Лечение возникшего дерматита: исключение контакта с раздражителем (аллергеном), антигистаминные средства, использование влажно-высыхающих повязок (окись цинка) или асептических салфеток для изоляции спицевых ран (до стихания острых явлений).

Вторичное смещение отломков возникает вследствие несоблюдения техники наложения аппарата. В одних случаях смещение отломков происходит при недостаточно стабильной их фиксации (слабое натяжение и закрепление спиц, резьбовых штанг, а также колец), в других — в результате погрешностей, допускаемых в методике внеочагового остеосинтеза, когда не устраняются, а наоборот, создаются дополнительные смещающие усилия.

Неустраненное вторичное смещение или неточная репозиция при отсутствии этапного рентгеновского контроля могут стать причиной неправильно сросшихся переломов. Преждевременное снятие аппарата нередко приводит к развитию угловых деформаций. Это происходит в тех случаях, когда межотломковый или дистракционный регенерат имеет слабую механическую прочность и перестройка его не завершилась.

145