Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

приводящий в какой-то момент к его разрыву даже при минимальной травме. Наиболее сложным элементом пластики задней крестообразной связки является фиксация дистального конца трансплантата в области задней

межмыщелковой ямки большеберцовой кости (рис. 138).

Повреждение менисков

Повреждение менисков коленного сустава является частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8—10 раз чаще, чем наружный. Это можно объяснить анатомо-биомеханическими особенностями. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

сгибании кзади. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы — нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).

Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т. к. возникает неспецифическая реакция сустава — припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации. Однако наличие «блокады сустава» позволяет сразу распознать характер повреждения.

Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже — гемартрозом. Отмечается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140—160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н. Волкович). Симптом проявляется образованием эластичного валика по наружной поверхности суставной щели при быстром разгибании из согнутого (до 60°) положения коленного сустава. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.

Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.

Лечение. Прежде всего вправляют ущемленный мениск, т. е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл

322

Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед, после снятия тутора назначают парафиновые аппликации и лечебную гимнастику.

При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.

Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1-2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаплина, Белера, Перельмана, Мак-Муррея.

Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад) и клинических симптомов.

Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение.

В современной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии. Проведение только диагностической артроскопии позволяет визуально исследовать сустав и оценить состояние мениска. После этого можно выполнить типичную артротомию и классическую «открытую» менискэктомию, не требующую специальных навыков и дорогостоящих инструментов.

Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопа).

Дисковидный латеральный мениск

Дисковидный латеральный мениск является аномалией развития. Он может быть сплошным (примитивным), покрывая всю суставную поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости, частичным (промежуточным) и инфантильным — по размерам и форме отличающимся от нормального мениска.

323

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Симптомы. Основной жалобой больных является боль в латеральном отделе сустава, а основным объективным симптомом — грубые щелчки при сгибательно-разгибательных движениях голени, связанные с дислокациями нестабильного крупного и ригидного, обычно уже поврежденного соединительнотканного внутрисуставного хряща. Точный диагноз устанавливают на основании данных магнитно-резонансной томографии или артроскопии.

Лечение. Дисковидные мениски, грубо нарушающие биомеханику сустава и вызывающие стойкую симптоматику, подлежат хирургическому лечению. Дисковидный гипермобильный мениск иссекают, а при других типах допустима артроскопическая резекция лишь поврежденных участков с оставлением их стабильных паракапсулярных отделов.

Отсекающий остеохондроз внутреннего мыщелка бедра

Отсекающий остеохондроз суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига) — ограниченный участок асептического некроза суставного хряща и подлежащей костной ткани. Развитие заболевания связывают с нервно-сосудистыми изменениями, ведущими к облитерации веточки средней коленной артерии. Образование участка некроза объясняют эмболией, а также острой или хронической травмой.

Заболевание развивается в возрасте 20—25 лет. В первой фазе болезни, продолжающейся до двух лет, происходит постепенное отторжение очага некроза. В этот период беспокоит ноющая боль в коленном суставе, особенно после физической нагрузки, а также болезненность при пальпации в области нижней части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. При рентгенологическом исследовании выявляется ниша с «секвестром». Во второй фазе образовавшийся «секвестр» выпадает в сустав и развивается клиническая картина свободного внутрисуставного тела («суставная «мышь»).

Аналогичные асептические некрозы, но значительно реже, могут наблюдаться в суставных концах костей других суставов, в частности в таранной кости, мыщелке плечевой и головке бедренной костей.

Лечение. В основном хирургическое, так как консервативное, рассчитанное на реваскуляризацию и приращение стабильного костного секвестра в первой стадии заболевания, имеет небольшие шансы на успех лишь у детей и подростков с еще активными эпифизарными зонами роста. При этом основное внимание уделяется ограничению физической и исключению стрессовой нагрузки на пораженный коленный сустав, а также назначению процедур, улучшающих его кровоснабжение и стимулирующих репаративные процессы.

Такая лечебная тактика позволяет получить хороший ближайший результат, но мало влияет на развитие позднего остеоартроза. С целью профилактики остеоартроза распространение получают методы костно-хрящевой пластики крупного костного дефекта мыщелка бедренной кости.

324

Глава 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Повреждение суставного хряща

Повреждение суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника)

— сопровождается повреждением связок и менисков.

Острое повреждение суставного хряща еще называют «хрящевым переломом». Хрящ может повреждаться в виде трещин либо травматической отслойки от подлежащей кости. В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.

Симптомы. Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом острой травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура) и при прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляемой при пальпации резкой локальной болезненности. При непрямом механизме — на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков. Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.

Лечение в остром периоде включает пункцию и иммобилизацию сустава, покой, местную гипотермию, хождение с помощью костылей. Длительное (более 3 нед) сохранение болевого синдрома, синовита и механические нарушения движений в суставе являются показаниями к артроскопии.

Методика артроскопии. Через типичные передне-боковые порталы в полость сустава вводят артроскоп, пробный крючок и проводят ревизию всех его отделов. При обнаружении очага повреждения суставного хряща оценивают его состояние. Отслоенный от подлежащей кости хрящ должен быть резецирован, связанный — сохранен. Оригинальный гиалиновый хрящ не регенерирует, однако его дефект заполняется соединительной тканью. Поэтому..лечение должно преследовать цель формирования наиболее полноценного рубца, трансформирующегося со временем в соединительнотканный хрящ. С целью восстановления хрящевой поверхности применяют различные хирургические методики. В послеоперационном периоде в течение 3—4 нед больной должен ходить с помощью костылей, разгружая суставные поверхности, а далее к 6 нед постепенно увеличивать опорную нагрузку до полной.

Лечение повреждений суставного хряща. В зависимости от глубины и размера повреждений в настоящее время используют следующие методики оперативного лечения, благоприятствующие восстановлению функций, а также структуры хрящевого покрова.

1. Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т. е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта.

325

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ных отделов кости (мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). При полных дефектах в обнаженной субхондральной пластинке шилом или спицей наносят тонкие каналы с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки через каналы заполняют дефект и со временем превращаются в фиброхрящевую ткань. Образующийся волокнистый хрящ не полностью выравнивает суставную поверхность, не обладает механическими свойствами гиалинового хряща и со временем разрушается. Поэтому данный метод применяют для заживления дефектов средних размеров в труднодоступных областях сустава, таких как плато большеберцовой кости, надколенниковая поверхность и задние отделы мыщелков бедренной кости. Существуют два способа нанесения каналов: сверление спицей Киршнера и создание микропереломов (микрофрактур) с помощью изогнутых под разным углом шильев. Перфорации выполняют на глубину 2-3 мм и на расстоянии 3-4 мм друг от друга.

4.Мозаичная остеохондропластика. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных (посттравматических или вследствие болезни Кенига) дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью 2—3 см2. Трансплантаты забирают из малонагружаемых областей коленного сустава и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов. Операция может быть выполнена под артроскопическим контролем. Результатом пластики является восполнение дефекта хряща тканью, состоящей из круглых островков гиалинового хряща

ипрослоек фиброхряща между ними (рис. 139).

5.Аутогенная имплантация хондроцитов. Перспективный, но до настоящего времени малоизученный метод. Он основан на имплантации в дефект культивированных и активизированных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабораторию генной инженерии. В лаборатории стимулируют хондроциты к размно-

326