ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 115. Рентгенограммы костей предплечья: оскольчатый характер

огнестрельных переломов обеих костей. Удовлетворительное положение отломков после раздельной стержневой фиксации

резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торако-брахиальной) или шарнирно-дистракционными внешними аппаратами.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

Множественные переломы костей — это тяжелая травма, часто сопровождающаяся развитием шока, кровопотерей и общим тяжелым состоянием раненого. Наиболее часто наблюдаются множественные переломы костей нижних конечностей, а также таза и конечностей.

Общее состояние определяется характером и количеством переломов, их локализацией, тяжестью повреждения мягких тканей, величиной кровопотери и осложнениями. Гипокоагуляция в остром периоде способствует увеличению кровопотери, а развивающаяся на 2—3-й день гиперкоагуляция может быть причиной тромбоэмболических осложнений. Нередко смертельным осложнением при множественных переломах является жировая эмболия. Помощь, проведение реанимационных мероприятий и лечение должны быть осуществлены как можно быстрее и полно с одновременным решением диагностики повреждений всех локализаций. Правильная оценка каждого из них, установление ведущей травмы позволяют выбрать оптимальные сроки, очередность, объем и методику оперативного вмешательства.

Диагностика множественных переломов представляет трудности, т. к. часто пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Тщательно

270

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

клинически обследуют больного. Особенно важной для диагностики множественных переломов является рентгенография всего скелета.

Лечение. Проводят противошоковые мероприятия, обезболивание мест переломов. Следует иметь в виду, что правила транспортной иммобилизации при множественных переломах не всегда могут быть соблюдены. В таких случаях раненого укладывают на специально подготовленные носилки в наименее болезненном положении или на специальные вакуум-иммобилизирующие матрац-носилки.

Вспециализированном лечебном учреждении тактика при лечении больных с множественными переломами заключается в одновременном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов.

Впервую очередь проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют расстройства дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. В этот период оперативные вмешательства проводят только по жизненным показаниям, в основном при продолжающемся кровотечении. Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами.

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют только после выведения раненого из шока при стабильных гемодинамических показателях. В зависимости от состояния и тяжести предстоящего вмешательства его проводят в один или два этапа. Как правило, осуществляют мероприятия консервативного характера: репозицию отломков и наложение гипсовой повязки, внеочаговую чрескостную фиксацию компрессионно-дистракционными аппаратами или аппаратами одноплоскостного действия при нестабильном состоянии раненого.

Остеосинтез применяют по строгим показаниям и чаще как отсроченное оперативное вмешательство.

При множественных и сочетанных переломах костей, осложненных шоком, фиксация отломков аппаратами в режиме транспортной иммобилизации является составной частью комплексной противошоковой терапии.

Реконструктивно-восстановительные операции вынужденно откладывают на последующие периоды травматической болезни, когда осуществление оперативных вмешательств не угрожает утяжелением общего состояния.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ

ССОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ

Ксочетанным переломам костей относятся переломы, сочетающиеся с травмой органов грудной, брюшной полостей или черепа.

Сочетанная травма — это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений. Каждая из травм может и не быть опасной для жизни, однако вместе они приводят к возникновению важного самостоятельного компонента травмы — феномена взаимного отягощения

271

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

повреждений и, в ряде случаев, могут оказаться смертельными. Повреждения характеризуются тяжестью общего состояния и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство сочетанных переломов сопровождается травматическим шоком, массивной кровопотерей, нередко терминальным состоянием, требующим проведения современных неотложных реанимационных мероприятий.

Наиболее часто переломы сочетаются с повреждением органов брюшной полости: кишечника, селезенки, печени, почек и разрывами мочевого пузыря. Повреждения грудной клетки отличаются крайней тяжестью, сопровождаются переломами ребер, образованием гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы, разрывом легких.

Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов груди, живота и опорно-двигательного аппарата во многом определяется тяжестью общего состояния и трудностями диагностики.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности диагностики ведущих повреждений внутренних органов (доминирующая травма), сопровождающихся внутренним кровотечением и являющихся причиной нарушения дыхания и кровообращения. Тяжесть состояния заставляет травматолога решать параллельно две задачи — лечебную и диагностическую.

Срочная диагностика преследует цель выявить и немедленно устранить последствия травмы, угрожающие жизни: ранение сердца, крупных сосудов, напряженный пневмоторакс. Быстрое и точное распознавание всех повреждений, определение правильных показаний к хирургическому вмешательству доступны опытным травматологам широкого профиля.

Применение объективных приемов, таких как проколы полостей (торако-, лапароцентез), люмбальная пункция, наложение фрезевых отверстий на черепе, катетеризация и контрастирование мочевого пузыря, рентгенография всего скелета, компьютерная томография позволяют своевременно установить правильный диагноз.

Оказание помощи. Первая помощь такая же, как и при множественных переломах.

Лечение. Проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройств дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. Оперативные вмешательства проводят по жизненным показаниям (продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждения жизненно важных внутренних органов).

Диагноз сочетанного повреждения представляет большие трудности у пострадавших с травмой черепа, находящихся в бессознательном состоянии.

По показаниям проводят мероприятия консервативного и оперативного (трепанация черепа) характера по поводу черепно-мозговой травмы.

272

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

В первый период применяют временный атравматичный и вместе с тем

достаточно надежный метод фиксации костей. Этим требованиям отвечает чрескостная фиксация отломков костей простейшими аппаратами или гипсовой повязкой.

Вопрос о выборе постоянного метода лечения решают после выведения больного из тяжелого состояния, как правило, не раньше 2—3 нед после ранения.

Дальнейшая лечебная тактика при сочетанных травмах в отношении переломов такая же, как при множественных переломах костей.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ

КОСТЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ПОВРЕЖДЕНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ

Во время Великой Отечественной войны повреждения крупных сосудов наблюдались у 10% раненых с огнестрельными переломами костей конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости — у 9,7%, костей предплечья — у 7,4%, бедра — у 8% и костей голени — у 14,9%.

Применение современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов. Различают открытые и закрытые повреждения кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях в половине наблюдений отмечается одновременное повреждение артерий и вен.

По характеру повреждения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки) и сквозное, неполный и полный перерыв, дефект сосуда. При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва. У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию, что способствует спонтанной остановке кровотечения и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии — травматической аневризмы).

Повреждения сосудов сопровождаются рядом общих и местных расстройств жизнедеятельности. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей. Местные нарушения зависят от тяжести артериальной ишемии. При компенсированной (за счет окольного кровотока) ишемии сохранены активные движения и чувствительность конечности. Признаком некомпенсированной ишемии является утрата активных движений и чувствительности (тактильной и болевой) дистальнее места повреждения артерии, что регистрируется уже в течение первого часа после ранения. Если в ближайшие 6—8 ч не восстановить кровоток в магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, такая конечность погибает. Признаком необратимой ишемии конечности является мышечная контрактура (пассивные движения невозможны, мышцы деревянистой плотности).

Диагностика повреждений магистральных артерий основана на локализации раневого канала в проекции сосудов, наличии большой напряженной гематомы в окружности раны, признаках острой ишемии

273

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

(бледность и похолодание кожи поврежденной конечности, ослабление или отсутствие пульсации периферического участка артерии, нарушения чувствительности и подвижности конечности). Если при боковых ранениях артерий кровоток сохранен, ишемии не возникает. При формировании пульсирующей гематомы над ней могут выслушиваться сосудистые шумы..

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью чрескожной артериографии и ультразвукового допплеровского исследования. Пункцию бедренной артерии, фиксированной пальцами выше и ниже места вкола, производят иглой Сельдингера на 1—2 см ниже паховой складки в ретроградном направлении под углом 45-50° к коже с прокалыванием обеих стенок сосуда до кости. Затем острый конец иглы подтягивают в канюлю, иглу наклоняют еще на 10-15° к коже и постепенно вытягивают кнаружи. После появления пульсирующей струи крови одновременно с удалением иглы канюлю продвигают в просвет артерии на 1-2 см и соединяют с трубкой-переходником. Аналогичным образом пунктируют подмышечную артерию для исследования сосудов верхней конечности (ориентир — граница роста волос на передней стенке подмышечной впадины). Показаниями к артериографии являются множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области повреждения артерии; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы; дифференциальная диагностика спазма сосуда; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых нежелательно проведение оперативной ревизии предполагаемой раны в проекции сосуда.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненых с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляют в перевязочную в первую очередь. Большинство наружных кровотечений в условиях перевязочной можно остановить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугую тампонаду производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. По возможности края раны сшивают над тампоном стягивающими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными способами — накладывают жгут. Это является ответственным решением для врача, поскольку задержка эвакуации раненого со жгутом приведет к потере конечности.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируют обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания повязку с раны снимают, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляют. При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута, если же это не удается, то вновь накладывают жгут.

274

Глаза 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

При отсутствии признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут).

Ураненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют

ссопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно эвакуировать непосредственно в госпиталь, где оказывается специализированная помощь.

Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют раненых с неостановленным кровотечением, с наложенными жгутами и некомпенсированной ишемией. Их направляют в перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям. Раненых с массивной кровопотерей сначала направляют в противошоковую палату и оперируют после стабилизации гемодинамики. При полном объеме помощи, помимо перечисленных, в перевязочную, во вторую очередь, направляют раненых с компенсированной ишемией конечности и раненых, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом.

Раненых с компенсированной ишемией беД кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, независимо от объема помощи целесообразно направлять для оперативного лечения непосредственно в лечебные учреждения госпитальной базы.

При оказании квалифицированной хирургической помощи показана окончательная остановка кровотечения, по возможности, с восстановлением проходимости магистрального сосуда. Противопоказанием для восстановительныхопераций является необратимая ишемия конечности.

Ураненых с компенсированной ишемией перевязку сосуда разрешается производить в следующих случаях: сложная медико-тактическая обстановка; отсутствие хирургов, владеющих техникой сосудистого шва; повреждения второстепенных сосудов; большие дефекты магистральных артерий, требующие пластического замещения.

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие острой ишемии конечностей. Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности (рис. 116) является конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2). Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4) являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности. Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) допустим, но он менее безопа

275

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

1 — выше отхождения подлопаточной артерии; 2 —пустимой при ранениях арте-

выше отхождения глубокой артерии плеча; 3 — ниже отхождения глубокой артерии плеча; 4 — ниже риального ствола. Изолиро-

ет развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирование сосудов противопоказано, поскольку применение этого метода может сопровождаться осложнениями. При наличии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезировании сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100—120 мм рт. ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители реологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Специализированная медицинская помощь. Выделяют следующие группы раненых:

1)Раненые с временно остановленным или самостоятельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2)Раненые с вторичным кровотечением.

3)Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

276

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

4)Раненые с омертвевшими ко-

нечностями.

5)Раненые с восстановленными или перевязанными сосудами.

В первую очередь оперируют ра-

неных с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачного восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные операции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненых с аневризмами и артериовенозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.

Операции по поводу повреждений сосудов могут быть проведены под общим и местным обезболиванием. При использовании для пре

дупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгута сосуды сразу обнажают широким типичным доступом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирур-

гической обработки раны. Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию накладывают резиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляют наложением бокового или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1 — 1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрельных ранениях иссекают только явно макроскопически поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет артерии, затем смочить концы сосуда гепарином. При плохом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов баллонным зондом.

277

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Методика циркулярного шва. На сосуд накладывают два или три

П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтягивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва возникает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть салфеткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4—5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании операции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов «конец-в-конец» удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (периферический конец вены подшивают к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавливают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете поврежденной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками некомпенсированной ишемии, операцию целесообразно начинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубку' соответствующего сосуду диаметра после введения в просвет закрепляют резиновыми турникетами, которые не повреждают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков. На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.

При операциях на фоне угрожающей ишемии производят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей производят по следующим показаниям: поздние (более 4 ч) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное

278

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

(1,5—2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута;

ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутренней поверхности средней и нижней трети голени.

Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции. 1 В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфу-

зионную терапию, для устранения спазма-артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.

Эвакуация раненых после восстановления или перевязки сосудов, если позволяет общее состояние, возможна через 6—12 ч после операции. С 3-4-х по 10-е сутки эвакуация опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства на сосудах, конечность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечалось у 35,6% раненых, костей предплечья — у 30,5%, бедра — у 10,6% и костей голени — у 22,2% (К. А. Григорович).

Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец. При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верхней трети предплечья отсутствуют активная пронация предплечья, отведение кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгибание большого пальца, приведение и отведение П-Ш пальцев и сгибание средних фаланг всех пальцев. При повреждении локтевого нерва нарушаются приведение и отведение выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы принимают когтеобразное положение.

При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего и нижнего ствола, реже наблюдается тотальное поражение всего сплетения. При поражении верхнего ствола (С5—С6) возможности отведения плеча и сгибания предплечья ограничиваются, а при поражении нижнего ствола (С5—'Th,) выпадает функция сгибания кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке сопровождается невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыльное сгиба-

279

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ние ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности в стопе и пальцах.

Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наименьшее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растягивание парализованных мышц (табл. 11).

Лечение. При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют экономную резекцию концов отломков. При благоприятных условиях, и особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, накладывают первичный шов.

Таблица 11

Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нерва

(по К. А. Григоровичу)

Плечевое сплетение, а также стволы в Плечо приведено, локоть согнут и выдвинут немного

подмышечной впадине Лучевой нерв вперед на плече Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше

прямого: предплечье в среднем положении, кисть — в тыльном сгибании Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого, предплечье сугшнировано, кисть и пальцы слегка согнуты Плечо приведено. Локтевой сустав разогнут,

Локтевой нерв на плече и предплечье предплечье супинировано, кисть согнута в локтевую сторону

Сгибание в тазобедренном суставе Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном до прямого угла, стопа под прямым углом Разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в колене, стопа в положении разгибания Сгибание в колене, сгибание стопы

Если нет благоприятных условий, проводят лечение перелома; после заживления раны и консолидации перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях.

1.Не должно быть признаков гнойной инфекции, а после хирургической обработки можно наложить швы на рану.

2.Хирургу в совершенстве необходимо владеть техникой шва нерва.

280