Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 85. Варианты внутреннего остеосинтеза лодыжек и

малоберцовой кости при различных видах переломов

Рис. 86. Схемы внутреннего остеосинтеза типичных переломов

области голеностопного сустава

Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени в течение 3—4 нед. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж и тепловые процедуры.

Эпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости

Эпифизеолиз наблюдается у детей и нередко сочетается с переломом метафиза. При эпифизеолизах без смещения проводят иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в течение 3—4 нед. При смещении отломков выполняют репозицию путем вытяжения по длине и давления руками на сместившийся фрагмент. В случае неудачи приме

205

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

няют скелетное вытяжение. Неустраненное смещение и излишняя травматичность отрицательно сказываются на росте большеберцовой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Переломы костей стопы составляют около 30% из общего числа закрытых переломов. Наиболее часто встречаются переломы пальцев — 74%, реже — костей плюсны — 22% и предплюсны — 4%. Механизм переломов; падение с высоты на ноги, форсированный подвывих стопы и падение на стопу тяжелого предмета (груза).

Переломы таранной кости При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливаться

между большеберцовой и пяточной костями с формированием компрессионного раздробленного перелома. Форсированное тыльное сгибание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с инверсией — латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгибание

— к перелому заднего отростка. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются компрессионно-раздробленные переломы блока и переломы шейки, сопровождающиеся вывихом тела таранной кости. Особенности кровоснабжения таранной кости обусловливают высокий риск ее аваскулярного некроза, ведущего к тяжелому поражению голеностопного и подтаранного суставов.

Симптомы. Наблюдаются признаки тяжелой травмы стопы и голеностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выраженная деформация встречается лишь при переломовывихах. В диагностическом плане решающим является рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекциях. Следует помнить о возможности нахождения в области заднего отростка сверхкомплектной «треугольной» кости и необходимости проведения дифференциальной диагностики. Сложно также диагностировать переломы латерального отростка, сходные по клинической симптоматике с наиболее частым повреждением этой области — разрывом латеральных связок голеностопного сустава.

Лечение. При переломах шейки и тела таранной кости без смещения оттюмкбшлтяетадывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени в функционально выгодном нейтральном положении стопы на 6—8 нед. При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 мес. В течение всего срока иммобилизации больные ходят с помощью костылей без опорной нагрузки. После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Опорная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больным рекомендуют ношение ортопедических стелек.

При переломах шейки таранной кости со смещением отлОмков проводят закрытую репозицию с форсированной подошвенной флексией стопы и последующей иммобилизацией в достигнутом положении. По-

206

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

-казанцем к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу является неудача закрытой репозиции или вторичное смещение отломков. Консолидация отломков в положении варусной деформации ведет к развитию артроза подтаранного сустава и порочной варусной установке стопы.

Переломы шейки таранной кости с вывихом ее тела или с вывихом тела и головки являются неблагоприятными в прогностическом отношении, так как сопровождаются нарушениями кровообращения отломков и сдавлением окружающих мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается. Поэтому после однократной неудачной попытки следует ставить показания к оперативному вмешательству. Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза является сохранение кровоснабжения костных отломков. Таранная кость кровоснабжается из трех источников: задней большеберцовой артерии и ее ветвей, проходящих в толще дельтовидной связки; тыльной артерии стопы; малоберцовой артерии и ее ветвей, входящих в области sinus tarsi. Так как все остальные связки и прикрепления мягких тканей обеспечивают васкуляризацию таранной кости в минимальной степени, то в ходе оперативных доступов следует максимально щадить все три основных источника кровоснабжения.

Вправление вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной травматизацией мягких тканей и костных отломков.

Методика. С учетом типичного подкожного расположения вывихнутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области производят расширенный медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Устраняют вывих таранной кости, выполняют репозицию перелома шейки и остеосинтез отломков таранной кости двумя спицами или кортикальными винтами. Осуществляют остеосинтез внутренней лодыжки. В связи с высокой частотой развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели больным выполняют подтаранный артродез.

При отсутствии вывиха таранной кости прогноз более благоприятен. При неоскольчатых переломах тела таранной кости со значительным

смещением отломков выполняют открытую репозицию и остеосинтез винтами (рис. 87). Многооскольчатый характер перелома может служить показанием к первичному артродезу голеностопного или голеностопного и подтаранного суставов. Операцию в зависимости от характера перелома кости проводят из медиального транслодыжечного или латерального трансфибулярного доступов. Отломки фиксируют несколькими кортикальными винтами. Первичный артродез также предполагает репозицию и прочный остеосинтез отломков таранной кости.

Переломы пяточной кости

Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении с высоты или в момент завершения

207

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 87. Вариант остеосинтеза шейки таранной кости винтами при переломе со смещением отломков

прыжка в высоту на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его КОНГРУЭНТНОСТЬ. ПРИ ЭТОМ возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловВШаШиеТГпоследующем стойкий болевой синдром, контрактуру и поеттравматпческос плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы — характер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» — к многооскольчатым и раздробленным переломам со значительным смещением отломков. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное — в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости.

В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Ессекс—Лопрести (1952).

208

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 88. Основные типы внутрисуставных переломов пяточной кости

со смещением отломков:

а— перелом с формированием верхне-латерального фрагмента «языковндного» типа;

б— импрессионный перелом пяточного бугра с включением верхне-латерального фрагмента; в — горизонтальный перелом с подвывихом в подтаранном суставе;

г— раздробленный перелом

Классификация переломов пяточной кости по Ессекс —Лопрести

1. Внесуставные переломы.

А. Переломы бугра пяточной кости: а) переломы по типу «клюва»; б) отрывные переломы медиального бугорка; в) вертикальные переломы; г) горизонтальные переломы.

Б. Переломы области пяточно-кубовидного сустава: а) переломы по типу «клюва попугая»; б) многооскольчатые переломы.

2. Внутрисуставные переломы (проникающие в подтаранный сустав).

А. Переломы без смещения отломков.

Б. Переломы со смещением отломков: а) переломы с формированием верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа; б) переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латераль- ного фрагмента; в) изолированные переломы sustentaculum tali; г) раздробленные переломы; д) горизонтальные переломы с подвывихом в подтаранном суставе (рис. 88).

Симптомы. Наблюдаются общие

209

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 90. Схема репозиции отломков пяточной кости вилкой Ткаченко

с последующей фиксацией двумя парами спиц

20-40°, и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава. .

Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5-3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно срок лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6-10-го дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3-го месяца.

Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако при ее использовании невозможно точно репонировать верхне-латеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения отломков после удаления репонирующей «вилки» (рис. 90).

210

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 91. Схема внутреннего остеосинтеза

пяточной кости пластиной и винтами

Применяют также методики открытой репозиции отломков и стабильно-функционального их остеосинтеза при внутрисуставных переломах пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезаки эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа (рис. 91).

Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломов пяточной кости.

""Аппарат Илизарова применяют в компоновке из двух подсистем — проксимальной и дистальной. Проксимальную и дистальную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6-8 нед, после чего в течение 2-3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.

Переломы, вывихи и переломовывнхи шпосневых костей

Переломы и вывихи плюсневых костей являются следствием как прямой, так и непрямой травмы. Наиболее тяжелыми с точки зрения диагностики, лечения и функциональных исходов являются переломовывихи и вывихи. Основания I и II—V плюсневых костей окружены прочными связками. Перелом основания одной или нескольких костей обычно сопровождается вывихом остальных, чаще всего в тыльно-латеральном направлении. Эта тяжелая травма проявляется кровоизлиянием в мягкие ткани, деформацией стопы и выраженным отеком. При этом в прогностическом отношении наиболее неблагоприятным является не столько неправильно сросшийся перелом плюсневой кости, сколько застарелый невправленный вывих или подвывих в суставе Лисфранка, которые сопровождаются стойким болевым синдромом и нарушением опорной функции стопы в целом.

211

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 92. Схема фиксации переднего отдела стопы винтами и спицами

после вправления вывиха в суставе Лисфранка

Лечение. Как правило, вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка имеют нестабильный характер и консервативное лечение их малоэффективно. Дислокация оснований плюсневых костей на 2 мм и более служит показанием к выполнению репозиции и фиксации. Консервативное лечение стабильных повреждений, представляющих собой по большей части разрыв связочного аппарата,.состоит в иммобилизации стопы гипсовой повязкой на СРОК 6 нед.

" Основными критериями нестабильных повреждений, определяющими срочность оперативного вмешательства, являются сопутствующие дислокации плюсневых костей, разрушение мягких тканей и синдром сдавления тканей в костно-фиброзных вместилищах, когда показана неотложная фасциотомия, открытая репозиция и внутренняя фиксация.

При отсутствии синдрома сдавления тканей или обширных ран мягких тканей в течение первых дней после травмы проводят закрытую репозицию и чрескожную трансартикулярную фиксацию плюсневых и клиновидных костей спицами или винтами.

Безуспешность закрытой репозиции в остром периоде обычно свидетельствует об интерпозиции в области основания второй плюсневой кости костного осколка, сухожилия передней большеберцовой мышцы или обрывков связок сустава Лисфранка. В этих случаях показана открытая репозиция и внутренняя фиксация плюсневых и клиновидных костей. Лучше всего производить такое вмешательство после спадения посттравматического отека (через 7—14 дней после травмы), но не позднее первых 6 нед, так как в более поздние сроки возникают серьезные технические трудности, связанные с формированием мощных рубцов и сращением переломов (рис. 92).

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию стопы гипсовой повязкой в течение 6 нед без опорной нагрузки. Затем в течение последующих 6 нед разрешают ходить с дозированной нагрузкой в гипсовой повязке с «каблучком». Через 3 мес после операции разрешают полную опорную нагрузку, желательно с индивидуально изготов-

212