ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Фиброзная дисплазия костей выделяется из группы фиброзных остеодистрофий благоприятным течением и благоприятным прогнозом.

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз — это заболевание, характеризующееся снижением костной массы, значительным уменьшением содержания минеральных веществ, изменением микроархитектоники костной ткани, ведущими к увеличению ломкости костей и повышению риска возникновения переломов.

Патогенез остеопороза определяется двумя основными направлениями, по которым развивается процесс уменьшения массы и применения структуры костной ткани. В одном случае отмечают высокую интенсивность костного метаболизма и, следовательно, костеобразования. Однако высокая скорость костного ремоделирования отличается преобладанием процесса остеопластической резорбции. В другом случае пониженный уровень (замедление) ремоделирования костной ткани сопровождается неизменной скоростью ее резорбции.

Гистологически остеопороз губчатой костной ткани выражается в истончении трабекул, расширении пространств и пазух между отдельными трабекулами и пластинками, заполнении их соединительной и жировой тканью. Компактная кость частично превращается в губчатую, корковый слой длинной кости истончается.

При рентгенологическом исследовании остеопороз может проявляться в двух вариантах: пятнистый и равномерный. Основным рентгенологическим признаком остеопороза является повышенная прозрачность костного рисунка. При пятнистом остеопорозе на фоне неизмененной или более светлой костной структурной сети выступают единичные, чаще множественные более светлые участки. Корковый слой при пятнистом остеопорозе обыкновенно не истончен или же внутренние слои его несколько разрыхлены и превращены в ткань губчатого типа.

При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает правильный диффузно-прозрачный гомогенный вид. Губчатое вещество состоит из редких нежных трабекул, едва задерживающих рентгеновские лучи. Кость представляется своеобразно стекловидной, т. е. части ее, которые нормально состоят из губчатого вещества, представлены в виде гомогенной тени. Корковый слой на всем протяжении истончен. Иногда тень костной корки показывает ясную продольную исчерченность или слоистость.

Остеопороз имеет ряд отличий от истинной возрастной костной атрофии. При возрастной атрофии кости в процессе перестройки происходит истончение только горизонтальных трабекул при одновременном усилении вертикальных, благодаря чему уменьшение костной массы не сопровождается патологическими переломами.

По местоположению и объему поражения остеопороз бывает местным, регионарным и системным. Местный ограничивается лишь тем участком, где находится основной патологический процесс. Чаще остеопороз распространяется вокруг основного поражения и занимает

472

Глава 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

целую анатомическую область — регионарный остеопороз. Системный

остеопороз может захватывать все кости скелета, в разной степени затрагивая губчатую и компактную костную часть. При патологических условиях системный остеопороз является симптомом большого ряда заболеваний (системные остеопорозы алиментарного характера — остеопатия голодающих, рахит и др.).

На основании экспериментальных исследований было установлено, что потеря 10% массы кости еще не дает ясных рентгенологических показателей остеопороза. Для первоначального определения необходима потеря минерального вещества в костной ткани не менее 30-40%. Наиболее резкие изменения при остеопорозе определяют в губчатом веществе.

Существуют факторы риска развития остеопороза: хрупкое телосложение, небольшая масса тела, истощение; семейная предрасположенность; наследственность (несовершенный остеогенез); малоподвижный образ жизни; чрезмерная физическая нагрузка; изменения со стороны эндокринной системы; воздействие лекарственных препаратов (гепарин, стероиды, антиконвульсанты); употребление алкоголя и обусловленные им заболевания печени, диета с высоким содержанием белка; оперативные вмешательства (гастрэктомия, операции на кишечнике); курение; употребление в больших количествах продуктов, содержащих кофеин.

Повторные переломы при неадекватных травмах, быстрое прогрессирование грудного кифоза, уменьшение роста могут быть клиническими признаками регионарного или системного остеопороза.

Если принять массу костных органов человека 25—30 лет за 100%, то у мужчин в возрасте 60 лет и старше она составляет около 70%, у женщин — около 60%. После 40—45 лет идет постоянная убыль костного вещества, которая восстанавливается лишь частично.

Диагностику состояния костной ткани по показателю минеральной плотности (МПК) и содержанию костного минерала проводят с помощью денситометрии, среди методик которой наиболее точной является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Типичными объектами денситометрии являются поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, дистальная часть предплечья. Для интерпретации результатов ДРА проводят сравнение полученных данных с соответствующими нормальными значениями. Обычно сопоставление полученных результатов проводится по двум показателям: сравнение с нормальной пиковой костной массой, т. е. с типичными значениями МПК для возрастного промежутка 20—40 лет, в котором минеральная плотность в данном участке скелета достигает максимума, и сравнение с нормальными значениями МПК здоровых людей, но уже с учетом возраста и массы тела.

При сравнении МПК исследуемых отделов скелета учитывается пол и раса пациента. Результат представляют в процентах к соответствующей норме, которая принимается за 100%, и в единицах стандартных отклонений

(SD).

ВОЗ рекомендует следующую трактовку ДРА (англ. DEXA):

— снижение МПК более чем на «—2,5 SD» при сравнении с пиком костной массы свидетельствует об остеопорозе и высоком риске перелома в исследуемой области;

473

Глава 16

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ

И СУСТАВОВ

КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Вструктуре внелегочного туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, периферических лимфоузлов, абдоминальный, кожи, глаз, перикарда, надпочечников, мозговых оболочек) костно-суставной туберкулез занимает второе место после туберкулеза мочеполовых органов.

Внелегочной туберкулез отличается от легочного не только локализацией патологического процесса, но и особенностями патологии, эпидемиологии и клиническими проявлениями. Заболевание выявляется на поздних стадиях и нередко ведет к утрате функции пораженного органа, инвалидности (от 20 до 80%).

Впоследние десятилетия, несмотря на увеличение заболеваемости легочным туберкулезом, не отмечено возрастание частоты внелегочного туберкулеза, в том числе костно-суставного, который чаще развивается в раннем детском возрасте.

Установлено, что в результате первичного инфицирования человека туберкулезной палочкой, наряду с образованием туберкулезного очага в легких (первичный комплекс), происходит обсеменение организма, и возникают множественные очаги туберкулезного воспаления, в том числе и

вкостях. У детей процесс диссеминации наблюдается вслед за первичным инфицированием, у взрослых — обычно в результате снижения сопротивляемости организма, инфицированного еще в детстве.

Вследствие диссеминации туберкулезного процесса в костном мозге образуются туберкулезные гранулемы, состоящие в центре из эпителиоидных клеток, а по периферии из лимфоцитов. Из эпителиоидных клеток образуются гигантские многоядерные клетки Лангханса.

При прогрессировании заболевания из-за нарушения питания и снижения резистентности организма в центре бугорка развивается очаг творожистого некроза.

475

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Туберкулезным процессом вначале поражаются участки костей, расположенные около сустава и содержащие губчатое вещество, богатое красным костным мозгом (первичный туберкулезный остит); суставы вовлекаются в процесс вторично. Первичные поражения синовиальной оболочки суставов (первично-синовиальная форма) наблюдаются очень редко.

Развитие первичного туберкулезного остита в красном костном мозге губчатых костей объясняют обильным кровоснабжением этих отделов костей, расширением сосудистого капиллярного русла и замедленным кровотоком, что облегчает занос и оседание бактерий. Согласно эмболической теории, это происходит в связи с тем, что в эпифизарных отделах костей артерии имеют концевые разветвления, лишенные анастомозов, и бактериальные эмболы, попадая в концевые артерии, вызывают возникновение специфических бугорков. В течении костно-суставного туберкулеза различают три фазы: предартритическую, артритическую и постартритическую.

Предартритическая фаза характеризуется поражением губчатого вещества кости без вовлечения в процесс сустава (первичный остит). Переход туберкулезного процесса из костного очага на сустав и развитие в нем специфического воспаления называется артритической фазой с тремя стадиями (начало, разгар и затихание). Последствия перенесенного туберкулезного процесса — это постартритическая фаза. Туберкулезный процесс в этой фазе может находиться в состоянии затихания, однако возможны рецидивы и обострения. Чаще всего процесс локализуется в позвоночнике (40%), тазобедренном и коленном суставах (40%) и реже — в других костях (20%).

Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез в острой артритической фазе характеризуется наличием всех признаков воспаления (покраснение, припухлость, повышение местной температуры, боль и нарушение функции). Больные предъявляют жалобы на боль, припухлость и ограничение движений в суставе. При осмотре сустав увеличен в объеме. В начальных стадиях это происходит за счет выпота или утолщения капсулы сустава, а затем — вследствие образования грануляционной фунгозной ткани (белая опухоль по Пирогову), когда сустав равномерно утолщен и напоминает форму груши. Ранним симптомом заболевания является атрофия мягких тканей конечности, достигающая значительной величины. При пальпации отчетливо определяются повышение местной температуры и болезненность. Подвижность в суставе ограничена. Наблюдаются также и общие симптомы костно-суставного туберкулеза: субфебрильная температура, понижение массы тела, иногда — туберкулезные поражения внутренних органов (легкие, почки и др.).

Лабораторное исследование периферической крови: СОЭ повышена (до 40—50 мм в час) и увеличено число лейкоцитов (до 15—20 х 107л), определяется лимфоцитоз. Исследуют мокроту и мочу, синовиальную жидкость, пунктат, а также отделяемое из свищей для обнаружения т. tuberculosis. С диагностической целью выполняют реакцию Манту.

При рентгенологическом исследовании определяют остеопороз или истинную атрофию костной ткани, уменьшение суставной щели или

476

Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

высоты межпозвонковых дисков в результате разрушения туберкулезным процессом суставного хряща или межпозвонковых дисков, деструкцию костной ткани, а также натечники. С целью выявления туберкулезных очагов выполняют КТ, МРТ, увеличенные рентгенограммы, а при наличии свищей — вводят через них контрастную массу (фистулография).

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит). Наиболее часто этим процессом поражаются нижние грудные (IX—XII) и верхние (I—III) поясничные позвонки. В развитии туберкулеза позвоночника П. Г. Корнев выделил три фазы болезни: 1) преспондилитическую — период возникновения первичного очага в теле позвонка; 2) спондилитическую — период прогрессирующего развития болезни с яркими клиническими симптомами; 3) постспондилитическую — период последующих состояний и обострений.

Первая фаза заболевания проявляется общими симптомами: дети становятся капризными, менее подвижными, теряют аппетит и худеют; у взрослых появляется быстрая утомляемость и понижается работоспособность. В этой фазе выраженных клинических признаков нет. При рентгенологическом исследовании в редких случаях могут быть обнаружены очаговые изменения в теле позвонка или каверны.

Спондилитическая фаза вначале характеризуется незначительной болью и ограничением подвижности позвоночника, а затем (стадия разгара) боль усиливается, приобретает постоянный характер, движения из-за боли становятся невозможными, больные не могут стоять, предпочитают лежать или сидеть, появляется выстояние остистого отростка, определяемое на ощупь или глазом, а иногда — небольшое углообразное искривление — горб (гиббус), отчетливо видно напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), появляются натечный абсцесс (или свищи) и спинномозговые расстройства.

Общее состояние больных ухудшается, возникают плохое самочувствие, беспокойный сон, потеря аппетита, постепенное исхудание, субфебрильная температура тела и изменения в периферической крови.

При рентгенологическом исследовании определяют деструкцию тела позвонка и его клиновидную деформацию, при поражении межпозвонковых дисков значительно снижается их высота. Затихание туберкулезного спондилита сопровождается исчезновением клинических симптомов, субфебрильной температуры и изменений со стороны периферической крови. Несмотря на затихание процесса, полной его ликвидации не происходит, часто наблюдаются обострения и рецидивы. Дифференциальная диагностика: гематогенный остеомиелит, послетифозный спондилит, сифилитические поражения позвоночника.

Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)

развивается в три фазы: предартритическая, артритическая и постартритическая.

В предартритической фазе симптомы поражения сустава отсутствуют, иногда появляется боль неопределенного характера в покое и при пальпации. Нередко больные жалуются на боль в коленном суставе, что связано с раздражением запирательного нерва. При рентгенологи-

477

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ческом исследовании иногда обнаруживают туберкулезный очаг (первичный остит), чаще в области вертлужной впадины и реже — в шейке бедра.

В начальной стадии артритической фазы, когда процессом поражается сустав, появляется боль, усиливающаяся после длительной ходьбы, а также нарушается подвижность в суставе и развивается мышечная атрофия. Подвижность в суставе ограничена из-за воспалительных изменений суставной сумки и рефлекторной мышечной контрактуры. При объективном обследовании определяют ограничение разгибания в тазобедренном суставе (один из ранних симптомов), атрофию мышц конечности и утолщение кожной складки на больной конечности (симптом Александрова). У детей в начальной стадии заболевания нередко удлинена больная нога вследствие раздражения ростковой зоны в результате воспаления и усиления кровоснабжения.

Рентгенологическим исследованием в начальной стадии туберкулезного коксита выявляют остеопороз костей, образующих сустав, сужение суставной щели, нечеткость контуров и разъеденность головки бедра, а у детей — также и увеличение ядра окостенения головки на больной стороне, что иногда называют «постарением» эпифиза.

Стадия разгара туберкулезного коксита характеризуется прогрессирующим развитием симптомов хронического воспаления. Помимо усиления боли, ограничения подвижности и мышечной атрофии, конечность приобретает порочное положение (сгибательно-приводящая контрактура) и появляется припухлость в области сустава. Натечные абсцессы чаще локализуются впереди большого вертела, позади его в ягодичной области или под пупартовой связкой и нередко осложняются свищами.

Рентгенологически стадия разгара характеризуется усилением остеопороза, прогрессирующей деструкцией костей, образующих тазобедренный сустав. Суставная щель резко сужена, головка бедра и вертлужная впадина частично разрушены процессом. В стадии затихания все явления воспаления исчезают, ликвидируются натечники и закрываются свищи. Улучшается общее состояние, нормализуется температура тела и исчезают признаки интоксикации. Однако порочное положение и укорочение конечности, ограничение подвижности в суставе и мышечная атрофия сохраняются. Постартритической фазе свойственны патологические вывихи, хронические дегенеративные изменения в виде артроза или остеопороза, атрофия мышц, контрактура сустава и укорочение конечности. Дифференциальную диагностику проводят с гнойными, инфекционными, ревматоидными артритами.

Причиной обострения и рецидивов являются неликвидированные первичные оститы.

Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит). В предартри-

тической фазе изолированные туберкулезные очаги, даже значительной величины, могут не проявляться. Однако часто сустав реагирует на расположенный вблизи него очаг реактивными изменениями, болью, выпотом и появлением легкой хромоты.

478

Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

При рентгенологическом исследовании не очень часто выявляют

туберкулезный очаг на фоне нормальной, не разреженной губчатой ткани. Переход туберкулезного процесса на синовиальную оболочку

коленного сустава (артритическая фаза) сопровождается нарастанием всех симптомов хронического воспаления сустава. Наблюдаются субфебрильная температура, уменьшение массы тела и нарастание интоксикации. Вначале появляется незначительная боль, ограничение подвижности и мышечная атрофия (начальная стадия). Отмечают повышение местной кожной температуры, сглаженность контуров сустава, утолщение капсулы, иногда анатомическое удлинение конечности, утолщение кожной складки (симптом Александрова).

Вразгар болезни симптомы нарастают, сустав увеличивается в размерах

иприобретает веретенообразную форму, кожа над ним бледнее окружающей (белая опухоль), образуются натечные абсцессы, спускающиеся на голень.

Рентгенологически выявляют остеопороз, деструкцию суставных концов костей, сужение суставной щели, нечеткость контуров суставных поверхностей, а иногда — каверны (кистозные дефекты костной ткани), сообщающиеся с полостью сустава. Лабораторные исследования регистрируют увеличенную СОЭ, повышенное число лейкоцитов, лимфоцитов и сдвиг формулы влево.

Встадии затихания исчезает боль, местное повышение температуры, припухлость сустава, ликвидируются натечные абсцессы и свищи. Сохраняются мышечная атрофия, укорочение конечности, деформация (вальгусная или варусная) и контрактура коленного сустава. Очень редко образуется костный анкилоз, чаще — фиброзное сращение костей (фиброзный анкилоз). Дифференциальную диагностику проводят с хроническими синовитами.

Туберкулез плечевого сустава. Заболевание проявляется болью, нарушением функции и мышечной атрофией. В стадии разгара процесса наблюдают припухлость сустава; редко возникают натечные абсцессы, располагающиеся чаще на плече.

При рентгенологическом исследовании определяют разной степени деструкцию костей, образующих плечевой сустав.

На основании значительной атрофии мягких тканей, отсутствия наклонности к экссудации, обильного гнойного выпота, медленного, постепенного течения и сравнительно редкого образования абсцессов туберкулез плечевого сустава называют сухой костоедой. Г. И. Турнер атипичное течение туберкулеза плечевого сустава объяснял развитием токсического неврита подкрыльцового нерва.

Туберкулезом могут поражаться диафизарные отделы коротких трубчатых костей кисти (spina ventosa). Своеобразное течение туберкулеза пястных костей и фаланг пальцев зависит от того, что у детей диафизы этих костей имеют губчатое строение, содержат миелоидный костный мозг

ипокрыты хорошо выраженной надкостницей. В центре кости образуется очаг, внутренняя часть ее разрушается, а в результате костеобразования со стороны надкостницы кость приобретает веретенообразную форму.

479

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

При осмотре и пальпации определяют утолщение кости. В последующем опухоль увеличивается, образуется свищ, из него выделяются гной и мелкие крошковатые секвестры. При рентгенографии отмечают периостальную реакцию кости («веретено») и явления деструкции диафиза. Дифференциальную диагностику осуществляют с остеомиелитом, опухолями.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное и состоит из санаторно-климатического, ортопедического и хирургического, проводимых на фоне антибактериальной терапии.

Антибактериальную терапию туберкулезного процесса проводят по типичным схемам с применением препаратов основного ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразиамид (Z), стрептомицин (S), этамбутал (Е); резервного ряда: канамицин (К), капреомицин (Сар), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fg), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), местно — салюзид (Sz).

Ортопедическое лечение направлено на создание покоя, осуществление иммобилизации пораженного органа и профилактику контрактур и деформаций. Для иммобилизации применяют гипсовую кроватку, кокситную повязку и др.

Физиотерапия включает светотерапию и электролечение (ионофорез, гальванизацию, диатермию, УВЧ). Лечебная физкультура является обязательным компонентом санаторного лечения и ее применяют как общетонизирующую процедуру, а также с целью восстановления утраченных в процессе болезни функций.

Санаторное лечение представляет собой комплекс из особого режима, усиленного питания, климатолечения, физиотерапии и лечебной физкультуры. Режимом предусмотрены часы бодрствования и сна, пребывание в палатах и на воздухе, рациональное чередование покоя и труда. Питание состоит из повышенного количества белков, жиров и углеводов (в соотношениях 1:1:3) и насыщено витаминами. Климатолечение

— аэрогелиотерапия — сводится к использованию естественных физических факторов (солнечные и воздушные ванны).

Хирургическое лечение включает радикальные операции, направленные на удаление туберкулезных очагов, всех пораженных тканей и натечников (некрэктомия, синовэктомия, абсцессэктомия, резекция суставов). Некрэктомия — операция удаления отграниченных творожисто-некротических фокусов в костях. В зависимости от локализации поражения операция может быть и внутрисуставной. После трепанации кортикальной пластинки туберкулезный очаг радикально удаляют; если при этом образуется небольшая полость, ее не заполняют, в большие полости пересаживают консервированную аллогенную костную ткань. Иссечение синовиальной оболочки оперативным путем называется синовэктомией. Операцию выполняют при поражении туберкулезным процессом синовиальной оболочки, обычно ее сочетают с операцией некрэктомии.

Операция, во время которой иссекают весь сустав со всеми его элементами, включая и кость, называется резекцией сустава и ее проводят при тотальном поражении суставных концов костей. Есть три вида

480