Глава 14. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

дольная полоска, отделяющая опухоль от кости. Кость не поражается. Корковый слой несколько утолщен. Опухоль дает метастазы в легкие.

Лечение. В зависимости от локализации и распространенности могут быть выполнены: сегментарная резекция (резекция суставного конца кости), аллопластика дефекта или эндопротезирование, тотальное удаление кости и индивидуальное эндопротезирование, ампутация или экзартикуляция (когда выполнение сохранной операции технически невозможно).

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Хондрома. Относительно часто встречающаяся доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте, но иногда и у взрослых (30—40 лет). В зависимости от расположения опухоли могут быть внутрикостными (энхондрома) и внекостными (экхондрома). В большинстве случаев поражаются фаланги пальцев, пястные и плюсневые кости, реже — ребра, грудина и кости таза. В коротких костях хондрома располагается в диафизе и эпифизе, в длинных костях — в метафизе. Процесс, как правило, поражает несколько костей.

Клиническая картина. При неосложненном течении хондромы дают мало клинических симптомов, что связано с ее очень медленным ростом. Наличие боли без патологического перелома должно настораживать в плане возможной малигнизации. При дальнейшем росте опухоли нарушают функцию и вызывают деформацию.

При рентгенологическом исследовании опухоль шарообразной или слегка овальной формы. Она располагается в кости центрально, распирая ее изнутри или эксцентрично, захватывая только кортикальный слой и выступая в мягкие ткани.

Классификация. Выделяют (М. В. Волков) три типа энхондром: без обызвествления хрящевых масс (I тип), смешанные, с участками обызвествления (II тип), с преобладанием обызвествления (III тип).

Рентгенологически при I типе определяют участок просветления, обусловленного скоплением хрящевых клеток, при II типе — на фоне просветления располагаются известковые включения, при III — определяют очаг деструкции, заполненный известковыми вкраплениями. Периостальные наслоения отсутствуют.

Хондрома имеет склонность к озлокачествлению и может переходить в хондросаркому. Особенно часто озлокачествлению подвергаются хондромы больших размеров, располагающиеся в длинных костях, костях таза, ребрах, позвоночнике. При этом боль усиливается, нарастают явления деструкции кости, кортикальный слой разрушается, теряет непрерывность и гладкие контуры.

Дифференциальный диагноз проводят с остеобластокластомой, реже фибромой кости.

Лечение. Опухоль удаляют в пределах здоровой костной ткани. Рецидивные опухоли требуют более широких абластичных операций, т. к. имеется риск малигнизации. В последние годы в практику при лечении

447

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 179. Рентгенограммы верхней трети бедренной кости:

а — обширная хондрома, угроза патологического перелома; б,в— перестройка костных

трансплантатов после резекции опухоли на протяжении и остеосинтеза углообразной пластиной (срок наблюдения 4 года)

больных с обширными доброкачественными опухолями костей внедрена методика (В. С. Дедушкин, В. М. Шаповалов), включающая резекцию опухоли на протяжении, костную ауто- и аллопластику образовавшегося дефекта массивными трансплантатами и внутренний остеосинтез нестандартными индивидуально подобранными пластинами. При этом винты проводят не только через концы отломков, но и через трансплантаты (рис. 179). Данная методика не предусматривает ношение громоздкой гипсовой повязки, а также внешний остеосинтез аппаратами. Длительные сроки наблюдения (7—10 лет) подтверждают эффективность метода (ранняя опорная дозированная нагрузка, отсутствие атрофии мышц и контрактур, оптимизация перестройки трансплантатов).

Хондробластома. Относительно редкая опухоль, поражающая детей и подростков. Опухоль локализуется в проксимальных эпифизах плечевой, большеберцовой и бедренной костей. Располагается внутрикостно и возникает из элементов эпифизарного росткового хряща. Микроскопически она состоит из однотипных округлых или полигональных клеток. Среди клеток обнаруживаются слабо базофильное гомогенное основное вещество и островки молодого, богатого клетками хряща с базофильным или оксифильным основным веществом.

Клиническая картина. Больных беспокоит боль в ближайшем суставе, которая усиливается при нагрузках и в ночное время, иногда появляются припухлость, явления синовита, характерно раннее развитие контрактур.

На рентгенограммах определяют очаг разрушения кости с неровными краями, имеющий крапчатый рисунок вследствие наличия в ткани опухоли участков обызвествления. Очаг деструкции располагается экс

448

Глава 14. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

центрично, вблизи кортикального или субхондрального слоя. Эндостальная и периостальная реакция выражена слабо.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным оститом, остеобластокластомой, хондромой, хондросаркомой и остеогенной саркомой.

Лечение. Если возможно, выполняют частичную краевую резекцию с костной аутоили аллопластикой, при обширном поражении — удаляют суставной конец кости с последующим эндопротезированием. При рецидивировании и малигнизации выполняют ампутацию.

Остеохондрома отличается от остеомы тем, что, кроме костной, содержит еще и хрящевую ткань. Хрящевая ткань покрывает поверхность опухоли в виде «шляпки», а также располагается островками в костном массиве опухоли. Остеохондрома очень редко бывает множественной. Она обычно локализуется в метафизарных отделах плечевой, большеберцовой и малоберцовой костей, но возможна и другая локализация.

Клиническая картина. Остеохондрома часто протекает бессимптомно. Обычно ее диагностируют, когда уже появляется болевой синдром и нарушается функция конечности, а опухоль достигает значительных размеров.

При рентгенологическом исследовании определяется опухоль на широкой ножке, возвышающаяся над костью в виде цветной капусты. Поверхность ее бугристая, но контуры отчетливые. Среди костной ткани видны небольшие участки просветления и очажки обызвествления в хрящевом компоненте опухоли. Остеохондрома очень редко бывает множественной.

Течение доброкачественное, однако возможно озлокачествление. Малигнизация обычно наступает поздно, через многие годы доброкачественного течения. Этому нередко способствуют травма или нерадикальное хирургическое лечение.

Лечение. Опухоль удаляют вместе с ножкой в пределах здоровой костной ткани.

Хондромиксоидная фиброма. Редко встречающаяся, медленно растущая опухоль, поражает детей старшего возраста. Чаще всего опухоль локализуется в проксимальных метафизах большеберцовой и малоберцовой костей, реже — в бедренной, плечевой, подвздошной и пяточной костях, а также в ребрах. В процессе роста опухоль обычно нарушает структуру кортикального слоя, образуя выпячивание на поверхности кости. От губчатой костной ткани ткань опухоли белого, желтого или бурого цвета отделена склерозированной костью. Плотная и упругая, она напоминает хрящ, но без голубоватого блеска, характерного для хондромы.

Микроскопически хондромиксоидная фиброма состоит из хрящеобразующей соединительной ткани, проявляющей хондроидные и миксоидные черты.

Ктническая картина. Больных беспокоит слабо выраженный болевой синдром, который прогрессивно усиливается с ростом опухоли. Опухоль может быть обнаружена пальпацией в виде небольшого утолщения кости.

449

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рентгенологически определяют эксцентрически расположенные

просветления овальной формы в области метафиза или эпифиза. Кортикальный слой кости истончен, вздут. Длинная ось опухоли совпадает с продольной осью кости. Иногда кроме губчатого вещества опухоль может разрушать и кортикальный слой, образуя узуры.

Дифференциальный диагноз проводят с остеобластокластомой, аневризмальной кистой, энхондромой, хондробластомой, монооссальной формой фиброзной дисплазии.

Лечение. Краевая или сегментарная резекция в пределах здоровых тканей, костная аутоили аллопластика дефекта или эндопротезирование.

Хондросаркома. Хондросаркома может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная в результате озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли или диспластического процесса. Локализуется в проксимальных отделах длинных костей, тазовых костях, ребрах и грудине. Течение опухоли может быть длительным (5—10 лет).

Первичная хондросаркома. По степени зрелости различают хондросаркомы высокой, средней и низкой зрелости. Хондросаркома отличается от доброкачественной хрящевой опухоли обилием клеточных элементов, разнообразных по величине и самих клеток, и их ядер. Множественные митозы обычно наблюдаются только в длительно существующих хондросаркомах. Васкуляризация опухоли наиболее выражена в хондросаркомах, склонных к метастазированию. Первичные хондросаркомы чаще развиваются у лиц старше 50 лет. Они протекают медленно; боли появляются, если опухоль больших размеров. Хондросаркомы, в отличие от остеогенных сарком, длительное время (в течение 4—5 лет) не дают метастазов.

Клиническая картина характеризуется теми же признаками, что и при других первичных злокачественных опухолях костей (боль, опухоль, нарушение функции). Вместе с тем имеет значение и локализация опухоли в кости (центральная и периферическая формы). При центральной форме сначала появляется боль, опухоль, как первый признак, отмечается реже, в основном при периферическом варианте.

Рентгенологически центральные высокодифференцированные хондросаркомы проявляются в виде одиночного очага деструкции неправильной формы, кость вздута и утолщена, веретеновидно деформирована, корковый слой истончен, структура опухоли ячеисто-трабекулярная с наличием очагов обызвествления. При низкодифференцированных опухолях деструкция имеет мелкоочаговый размытый характер, процесс распространяется на значительном протяжении по длинной оси кости.

Лечение зависит от формы хондросаркомы и направлено на радикальное хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Прогноз — при радикальном лечении процент 5-летней выживаемости колеблется от 15 до 76,4%.

Вторичная хондросаркома. Опухоль развивается на основе предшествующих доброкачественных хрящевых опухолей и хондродисплазий. Наиболее склонны к малигнизации хондромы, костно-хрящевые экзо-

450