Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

операций — экономные, типичные и атипичные. После резекции сустава крайне желательно, чтобы образовался анкилоз в функционально удобном положении конечности.

В случаях, когда выполнить вмешательство на очаге не представляется возможным, прибегают к лечебно-вспомогательным операциям (абсцессэктомии, абсцесстомии и др.).

При образовании деформаций, контрактур, укорочений проводят корригирующие операции, такие как остеотомии, артропластика, удлинение конечности.

С целью восстановления подвижности в суставе выполняют эндопротезирование. Однако его можно применять лишь при отдаленных последствиях костно-суставного туберкулеза.

БРУЦЕЛЛЕЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Бруцеллез — острое, а иногда первично-хроническое, рецидивирующее инфекционное заболевание, протекающее на фоне аллергического состояния организма. Возбудителями бруцеллеза являются микробы группы бруцелл.

При истинных бруцеллезных остеоартритах наблюдаются гнойное поражение и деструкция хрящевой и костной тканей. В параартикулярных тканях образуются специфические гранулемы, состоящие из эпителиальных клеток с примесью гигантских. Подвергаясь некрозу, они превращаются в абсцессы.

На фоне клинической картины, характеризующей заболевание (общая слабость, лихорадка, которая часто сопровождается ознобом, а падение температуры — обильными потами, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, понижение артериального давления, уменьшение числа лейкоцитов — лейкопения), отмечают поражение костно-суставного аппарата в виде бруцеллезных периартритов, синовитов и поражений позвоночника.

Бруцеллезные периартриты проявляются на фоне артралгий, ограничена подвижность в суставе; нередко поражены одновременно два—три из них. В области суставов прощупывают болезненные уплотнения (фиброзиты).

Бруцеллезные синовиты. Они возникают на фоне артралгий, сопутствуют им и проходят после затихания заболевания.

Бруцеллезные остеоартриты. Чаще наблюдается поражение крестцово-подвздошных сочленений, реже — тазобедренного и других крупных суставов. Поражения сопровождаются деструкцией суставного хряща, что приводит к развитию тяжелых контрактур и даже анкилозов.

Бруцеллезные поражения позвоночника чаще проявляются в форме спондилита.

481

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

В постановке диагноза бруцеллезного поражения опорно-двигательного аппарата большое значение имеют анамнестические данные, характерная для бруцеллеза клиническая картина, положительные лабораторные данные (общий анализ крови, реакции Райта, Хеддлсона, проба Бюрне и др.) и данные рентгенологических исследований. При наличии бруцеллезных артритов отмечают нечеткость рентгеновского изображения, на отдельных участках костей имеется деструкция — узурация суставных концов костей.

Лечение проводят с применением химио-, антибиотикотерапии и биологических методов (вакцинотерапия). При поражении опорно-двигательного аппарата назначают бальнеологическое лечение (сероводородные ванны, грязелечение), физиотерапевтические процедуры, а также лечебную гимнастику.

СИФИЛИТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ

Костная система может поражаться во всех стадиях сифилиса: в первичной, вторичной, при раннем и позднем врожденном сифилисе, а также при нейро- и висцеросифилисе. Однако наиболее часто поражение костей наблюдается во вторичном периоде приобретенного сифилиса. Во вторичной стадии сифилиса характерны периоститы, в третичной — периоститы и гуммы (очаги специфического разрушения костной ткани).

При раннем врожденном сифилисе остеохондриты возникают в возрасте от 5 мес внутриутробной жизни до 12 мес после рождения. После одного года жизни остеохондриты наблюдают исключительно редко. Рентгенологически остеохондриты диагностируются по наличию следующих признаков: расширение зоны обызвествления участков хряща, ее зубчатость и намечающаяся полоса разрежения под зоной обызвествления. В тяжелых случаях, в результате распада грануляционной ткани, нарушается связь между эпифизом и метафизом (внутриметафизарный перелом кости). В костях в области диафизов и метафизов верхних и нижних конечностей могут, хотя и редко, образоваться изолированные гуммы, которые с трудом выявляют рентгенологически. Легче диагностировать гуммы, занимающие весь поперечник кости. Периоститы при раннем врожденном сифилисе встречаются очень часто и могут сочетаться с остеохондритами или быть единственным проявлением костного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис костей проявляется в возрасте от 8 до 14 лет, для него характерна триада Гетчинсона (клиновидная форма зубов, поражение органов слуха и зрения).

При позднем врожденном сифилисе гуммозные периоститы могут сочетаться с единичными или множественными гуммами, захватывающими только кортикальный слой или всю толщу кости. Диффузные остеопериоститы длинных трубчатых костей конечностей представля-

482

Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

ют наиболее характерную картину при позднем врожденном сифилисе и сопровождаются развитием саблевидной деформации голеней.

Клинически поражение костей сифилисом проявляется у больных в большинстве случаев болью в костях, чаще трубчатых нижних конечностей, артралгией коленных, плечевых суставов.

Для серологической диагностики сифилиса используют две основные группы тестов: нетрепонемные (с использованием кардиолипинового антигена), способные выявлять антифосфолипидные антитела, называемые реагинами; трепонемные (с использованием антигенов как патогенных, так и культуральных трепонем). Также не утратили своей актуальности RW, темнопольная микроскопия.

Лечение. Прежде всего общее противосифилитическое лечение. Для этих целей широко применяются калиевая и натриевая соли бензилпенициллина, бензатин — бензилпенициллин G, соли висмута (бийохинол, бисмоверол, пентабисмол). Неспецифическая терапия заключается в назначении иммуномодуляторов (пирогенал, пирроксан, тималин, декарис), витаминов, биогенных стимуляторов (алоэ и др.). При наличии патологических переломов — иммобилизируют конечность гипсовой повязкой. Больные должны находиться под постоянным наблюдением специалистов.

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Реактивный артрит — это вызванное инфекцией системное заболевание, характеризующееся прежде всего воспалением синовиальной оболочки, посев с которой не выявляет наличия жизнеспособных организмов.

В основе реактивного артрита лежат нарушения гуморального звена иммунитета с развитием гипериммунного ответа организма на инфекцию и фиксацию антител в суставных тканях. Эти нарушения реализуются повышенной чувствительностью организма (его суставных тканей) к возбудителям инфекционных процессов, а также продуктам их жизнедеятельности.

Предрасположенность к реактивному артриту передается отдельными антигенами 1-го класса гистосовместимости (например, HLA-B27). Однако его развитие строго связано с инфекцией определенными желудочно-кишечными (энтерогенными) или мочеполовыми (урогенитальными) возбудителями. Реактивный артрит чаше «вызывают» следующие инфекционные агенты: хламидии, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, уреаплазмы, микоплазмы, нейссерии гонореи. Особой формой реактивного артрита является описанный в 1916 г. синдром Рейтера. Он представляет собой клиническую триаду, включающую уретрит, конъюнктивит и артрит, развивающийся после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Клиническая картина. Реактивным артритом страдают главным образом молодые люди в возрасте 20—40 лет. Синдром Рейтера — самый распространенный артрит у молодых мужчин. Хотя первичная инфек

483

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ция может протекать в легкой или скрытой форме, у большинства больных клинические проявления артрита возникают в первые 1—4 нед.

Типичными внесуставными проявлениями реактивного артрита являются субфебрильная лихорадка, поражения глаз (асептический конъюнктивит, передний увеит), желудочно-кишечные расстройства (инфекционный или асептический илеит или колит), поражения мочеполовых органов (уретрит, простатит, цистит, сальпингит), слизисто-кожные изменения (кольцевидный баланит, бленнорагическая кератодермия, гиперкератоз ногтей, безболезненные язвы ротовой полости).

Кольцевидный баланит и бленнорагическая кератодермия считаются относительно специфичными для синдрома Рейтера. Кольцевидный баланит представляет собой безболезненное ползущее изъязвление головки полового члена. Бленнорагической кератодермией называют псориазноподобные изменения на подошвенной поверхности пятки и головок плюсневых костей. Оба признака отмечаются преимущественно при урогенитальной форме реактивного артрита и разрешаются самопроизвольно.

Воспалительный процесс в суставах характеризуется умеренным болевым синдромом в покое, усиливающимся при функциональной нагрузке, а также экссудативным синовитом (выпот в суставе). Поражение суставов, как правило, носит асимметричный, олигосуставной (менее 5 суставов) характер и ограниченно коленными, голеностопными и/или суставами стоп. Иногда развивается артрит суставов верхних конечностей (например, запястья и пальцев). При хроническом течении заболевания не исключено формирование суставных эрозий, которые можно выявить на рентгенограммах.

Нередко воспалительный процесс в суставах сопровождается энтезитами, т. е. воспалением мест соединения сухожилия с костью (энтезиса). При реактивном артрите энтезит обычно проявляется болью в пятке и плюсневых костях (поражение ахиллова сухожилия и подошвенной фасции). У 40% больных с реактивным артритом отмечено поражение позвоночника. Риск развития сакроилеита и/или спондилита возрастает при хроническом течении заболевания.

В периферической крови определяют полиморфно-ядерный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов. При серологическом исследовании крови на антитела можно ожидать положительный результат. В синовиальной жидкости обычно преобладают лейкоциты (5,0—50,0 • 109 в 1 л). При остром реактивном артрите большинство из этих клеток нейтрофилы, в то время как при хронической форме преобладают лимфоциты или моноциты. Иногда обнаруживают большие вакуолизированные макрофаги (клетки Рейтера), содержащие интактные лимфоциты или фрагменты ядер. Наличие клеток Рейтера, однако, не является специфичным для реактивного артрита. При посевах мочи, кала, соскобов из уретры или шейки матки можно обнаружить патологическую микрофлору.

При рентгенографии выявляют остеопороз костей вокруг сустава, указывающий на наличие воспалительного процесса в суставе. В суставах, испытывающих давление массы тела, характерно равномерное сужение суставной щели. При хронической форме можно обнаружить

484