ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

вного пучка, угрозе перфорации кожи одним из отломков и неустраненном

значительном смещении отломков, особенно, когда промежуточный фрагмент расположен перпендикулярно к кости и имеется угроза повреждения сосудов. В большинстве случаев переломы ключицы лечат консервативно. Для остеосинтеза ключицы применяют металлический штифт, длинный винт или реконструктивные пластины с 5—6 отверстиями для винтов.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы плечевой кости составляют от 2,2 до 7% среди всех переломов. Различают переломы проксимального отдела (65,0%), диа-

физарные (20%) и дистального отдела плеча (15%).

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Классификация. Переломы проксимального отдела плечевой кости могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К первым относят переломы головки и анатомической шейки, ко вторым — чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого

бугорков (рис. 48).

Внутрисуставные переломы (надбугорковые). Могут быть оскольча-

тые переломы головки, а также ее переломовывихи. Этот вид перелома встречается редко и обычно у пожилых людей. Он возникает при падении на локтевой или плечевой суставы. В результате травмы головка плечевой кости сминается (импрессия) или происходит ее раздроблен-

ный перелом, а иногда и вывих. Симптомы. Плечевой сустав

увеличен в объеме в результате кровоизлияния. Подвижность в суставе резко ограничена из-за боли. Местная пальпация и нагрузка по оси (поколачивание по локтевому суставу) вызывают боль в области перелома. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования плечевого сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная).

Первая помощь. Транспорт-

ная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.

ЛечеЯиеГТ[ри переломах го-

ловки и анатомической шейки плечевой кости без смещения или с небольшим смещением отломков в область перелома

152

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 49. Варианты перелома хирургической шейки плеча:

а— перелом при падении на приведенную руку («приводящий»);

б— перелом при падении на отведенную руку («отводящий»)

вводят 20 мл 1 % раствора новокаина. В подмышечную область помещают клиновидную подушку, на которую укладывают руку, согнутую под углом 70-80° и подвешенную на косынке. С первых дней больным рекомендуют делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, а с 10—12-го дня — в плечевом и локтевом суставах. Трудоспособность восстанавливается через

7—10 нед.

При раздробленных переломах со значительным смещением отломков, а также при вывихе головки прибегают к оперативному лечению (открытая репозиция и остеосинтез винтами, резекция головки плеча с удалением свободных отломков или эндопротезирование).

Переломы хирургической шейки плечевой кости, как правило, бывают у пожилых людей, чаще у женщин. Они возникают при падении на отведенную или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы. При вколоченном переломе происходит внедрение одного отломка в другой без значительного смещения. При невколоченном переломе в зависимости от механизма травмы могут наблюдаться отводящий и приводящий переломы. Первый возникает при падении на отведенную, второй — на приведенную руку (рис. 49).

Симптомы. При осмотре выявляют деформацию плечевого сустава, подкожные кровоизлияния. При невколоченном переломе имеется нарушение оси плеча, отсутствуют активные движения в плечевом суставе. При вколоченном переломе ось плеча не нарушена, движения сохранены.

Характер линии излома и величину смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях. Первый рентгеновский снимок делают в прямой проекции, второй, так называемый аксиальный. нужно сделать так, чтобы рентгеновские лучи проходили сверху вниз через подкрыльцовую ямку. Аксиальная рентгенограмма дает возможность установить наличие боковых смещений периферического отломка, которых не видно на рентгенограмме в прямой проекции. Это

153

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

помогает отличить перелом вколоченный от перелома со смещением отломков.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной или марлевой повязкой Дезо.

Лечение. При вколоченных переломах в область гематомы с целью уменьшения боли и напряжения мышц вводят 20 мл 1% раствора новокаина. От противоположной лопатки до головок пястных костей согнутой в локтевом суставе руки на 3 нед накладывают заднюю гипсовую лонгету. С помощью клиновидной подушки, помещенной в подмышечную область, конечности придают положение бокового отведения до угла 40—60° и передней девиации 30°. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.

При невколоченных приводящих переломах со смещением отломков после предварительного обезболивания выполняют закрытую ручную репозицию. Смещение отломков устраняют вытяжением по длине руки, согнутой в локтевом суставе под углом 90°, затем конечности придают положение бокового отведения до угла от 40° до 80° и передней девиации 30—40°. Величину угла отведения определяют по положению центрального отломка. Конечность укладывают на отводящую шину, которую фиксируют к туловищу гипсовыми бинтами. При небольшом отведении (до 50°) иммобилизацию можно выполнять тремя гипсовыми лонгетами с клиновидной подушкой, косынкой и небольшим ватно-марлевым валиком (по Турнеру). Одну лонгету укладывают по тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности плеча от головок пястных костей до противоположного надплечья. Вторая лонгета должна проходить по ладонной поверхности предплечья, внутренней поверхности плеча, перекидываться через плечевой сустав и заканчиваться на лопатке поврежденной стороны. В подмышечную впадину помещают валик и фиксируют его третьей лонгетой (замок), концы которой должны перекрещиваться над плечевым суставом. Лонгеты закрепляют мягкими бинтами, в подмышечную область помещают клиновидную подушку, конечность подвешивают на косынке. В настоящее время все чаще используют пневматические шины.

При отводящих переломах репозицию осуществляют вытяжением по длине и приведением плеча после помещения в подмышечную впадину валика или кулака хирурга. После сопоставления отломки вколачивают легким ударом по оси плеча. Конечность фиксируют гипсовыми лонгетами, косынкой и укладывают на клиновидную подушку в положении отведения конечности не более 45°.

применяют открытую репозицию и остеосинтез пластиной или винтами

(рис. 50).

Переломы большого или малого бугорков происходят в результате форсированного сокращения мышц, прикрепляющихся к ним. Пере-

154

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ломы большого бугорка нередко возникают при вывихе плеча или переломе хирургической шейки. У детей чрезбугорковые переломы чаще всего сочетаются с эпифизеолизом.

Симптомы. Перелом бугорка устанавливают на основании наличия симптомов перелома и ограничения движений в плечевом: суставе., особенно ротации. Для перелома большого бугорка характерно затруднение ротации плеча кнаружи, для отрыва малого бугорка — кнутри. Перелом большого бугорка иногда сочетается с разрывом надостной, подостной и малой круглой мышц. Для подтверждения диагноза и определёнйя' степёШГсмешения отломков необходимо рентгенологическое исследование.

Первая помощь. Иммобилизация марлевой повязкой Дезо.

Лечение. После обезболивания места перелома 20 мл 1% раствора новокаина конечности с помощью отводящей шины или клиновидной подушки придают положение отведения до 45—60°. Иммобилизацию проводят в течение 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.

Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков и, особенно, когда большой бугорок смещается в полость плечевого сустава. Небольшие костные фрагменты удаляют, а прикрепляющиеся к ним мышцы фиксируют к плечевой кости трансоссальным швом. При наличии большого фрагмента его возвращают на место и выполняют остеосинтез винтом (рис. 51).

Переломы диафиза плечевой кости Переломы диафиза встречаются в 19,8% случаев среди переломов

плечевой кости.

Классификация. Они могут быть косыми, поперечными, винтообразными, оскольчатыми.

155

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Механизм травмы бывает

переломе ниже места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок устанавливается в положении отведения вследствие тяги мышцы (рис. 52 б). Надмыщелковый перелом в нижней трети плечевой кости сопровождается смещением периферического отломка кпереди под влиянием мышц предплечья, прикрепляющихся к метафизу плеча.

Симптомы. Определяется припухлость, болезненность, нарушение оси конечности, патологическая подвижность, нарушение функции плеча. Иногда удается прощупать через кожу* сместившиеся отломки.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при рентгенографии в двух проекциях.

При переломах плеча нередко повреждаются сосуды и нервы. Переломы в средней, или нижней трети часто осложняются повреждением лучевого нерва, что проявляется параличом разгибателей кисти и пальцев, расстройством кожной чувствительности в зоне его иннервации. В результате повреждения или сдавления плечевой артерии сместившимся отломком может развиться ишемическая контрактура с тяжелыми нарушениями функции предплечья и кисти.

Первая помощь. Выполняют транспортную иммобилизацию конечности лестничной шиной. В травматологическом пункте в область перелома вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина, улучшают иммобилизацию.

Лечение диафизарных переломов плеча начинают с обезболивания места перелома 40 мл 1% раствора новокаина. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсо- .вой повязкой или отводящей шиной в положении отведения 60—80° и передней девиации

30—40°.

156

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

При наличии смещения отломков выполняют их репозицию. Вытяжением устраняют смещение по длине, все остальные виды смещения ликвидируют приданием периферическому отделу конечности соответствующего положения. Величину угла отведения плеча определяют по положению центрального отломка. При продолжающемся вытяжении накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку или отводящую шину.

Во всех случаях показана иммобилизация сроком 3—3,5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес.

Если консервативным путем не удается сопоставить и удержать отломки

вправильном положении или имеется повреждение сосудисто-нервного пучка, проводят оперативное лечение. Выполняют внутренний остеосинтез пластиной или штифтом с блокированием. При косых и винтообразных переломах отломки можно фиксировать двумя или тремя винтами с последующей полноценной гипсовой иммобилизацией на весь срок сращения перелома. При закрытых оскольчатых и открытых переломах диафиза плечевой кости показано применение чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Оперативные доступы. Обнажение диафиза плечевой кости может быть выполнено из переднего, наружного, заднего и внутреннего доступов. Для внутреннего остеосинтеза диафиза чаще применяют наружный доступ. Задний доступ предпочтителен для фиксации переломов мыщелка и надмыщелковых переломов.

Наружный доступ. Разрез кожи выполняют по дельтовидно-грудной борозде, далее по наружному краю бицепса с продолжением, при необходимости, на латеральную локтевую борозду. V cefalica отводят кнаружи или кнутри. Лучевой нерв проходит немного ниже и кзади от места прикрепления дельтовидной мышцы, огибает сзади кнаружи плечевую кость, проходя в спиральной борозде вместе с глубокими сосудами, проникает сквозь латеральную межмышечную перегородку и продолжается

внижней трети плеча между плечевой и плечелучевой мышцами. В дистальной части разреза в промежутке между этими двумя мышцами обнажают лучевой нерв и, осторожно без натяжения, взяв его на держалки, частично выделяют так, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, т. к. возможно его повреждение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы и наружным краем плечевой выходят на плечевую кость. При необходимости доступа к верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Остеосинтез пластиной. Для остеосинтеза плечевой кости обычно используют пластины различной длины, обеспечивающие фиксацию отломков к пластине, как минимум, шестью винтами диаметром 4,5 мм. Крупные промежуточные осколки фиксируют дополнительными винтами. Современные динамические компрессирующие пластины

157

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

позволяют достичь необходимой межотломковой компрессии за счет конструкции их отверстий без использования контрактора.

Остеосинтез винтами. Винтами допустимо фиксировать винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5—2 раза. Относительно стабильной фиксации обычно достигают 2—3 винтами. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют торако-брахиальной гипсовой повязкой на весь срок сращения перелома.

Чрескостный остеосинтез выполняют спицестержневыми аппаратами, что позволяет снизить риск повреждения сосудисто-нервных образований плеча, упростить и облегчить конструкцию аппарата, создать более комфортные условия для больного.

Переломы дистального отдела плечевой кости Переломы дистального отдела встречаются в 14,6% случаев среди всех

переломов плечевой кости.

Классификация. Переломы могут быть внесуставными и внутрисуставными. К первым относят переломы надмыщелков (наружного и внутреннего) и надмышелковые переломы плечевой кости. Внутрисуставными являются чрезмыщелковые Т-, У-образные и оскольчатые пе- рёломыГа также переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости. ?

Переломы надмыщелков плечевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки вследствие натяжения прикрепляющихся к ним связок либо в результате прямой травмы.

Симптомы. Определяется припухлость и болезненность в проекции надмыщелков. При смещении оторвавшегося фрагмента отмечается боковая нестабильность в локтевом суставе, выражающаяся в избыточном отклонении предплечья кнаружи или кнутри в положении разгибания. Диагноз подтверждают рентгенологически.

При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывают на 3 нед гипсовую повязку под углом 90° в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. При значительном смещении надмыщелка прибегают к операции — открытой репозиции и фиксации фрагмента винтом.

Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Разгибательные переломы возникают в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спереди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трехглавой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный — кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на СОГНУТЫЙ локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей.

158

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При

разгибательном переломе ось плеча смещена кзади, а при сгибательном.— кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки. При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лучевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобилизацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надплечья до головок пястных костей (у детей в течение 10-12 дней, у взрослых — 20—25 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Осуществляют обезболивание путем введения 20—30 мл 1% раствора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют постепенным вытяжением конечности по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременном удержании центрального отломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяжение плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном положении.

Иммобилизацию выполняют облегченной торако-брахиапьной гипсовой повязкой в течение 4—5 нед.

При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удержать отломки в правильном положении закрытым путем, прибегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.

Переломы мыщелка плеча чаще возникают вследствие прямой травмы. Различают чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки обычно смещаются кверху и по ширине.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В. О. Марксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рентгенологически в двух проекциях.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей.

Лечение. При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100° и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, не-

159

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

а — винтом; б — пластиной; в — пластинами с костной пластикой

редко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава следует воздержаться. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При наличии смещения отломков большое значение имеет соблюдение основных принципов лечения больных с внутрисуставными переломами. Такими принципами являются: 1 — репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2 — прочная фиксация костных фрагментов, 3 — ранняя функция сустава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и рубцов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоставить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе. Поэтому при отсутствии противопоказаний, как правило, планируют оперативное лечение — внутренний или внешний остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Обезболивание — наркоз. Положение больного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхности локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Открытую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным отломком и фиксируют их пластиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа, и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном периоде, начиная с 3—4-го дня, проводят раннее функцииональное лечение для предотвращения развития тугоподвижности в суставе. Применяют различные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плечевой кости (рис. 53).

Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репо

160

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

зиция отломков сложна и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая, и после сращения перелома не требуется повторного вмешательства для удаления металлических конструкций. Аппарат внешней фиксации не ограничивает движений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лечение сразу после операции.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

Симптомы. Боль, увеличение сустава за счет гемартроза. Крупный сместившийся фрагмент иногда удается прощупать. Подвижность в локтевом суставе ограничена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Больших размеров фрагменты удается сопоставить закрытой репозицией. В сустав вводят 2.0 мл 1% раствора новокаина. Больной находится на спине. Рука разогнута в локтевом суставе. Ассистенты создают вытяжение в локтевом суставе (плечо фиксируют, а вытяжение выполняют за нижнюю треть предплечья). Хирург проводит переразгибание в локтевом суставе и стремится давлением пальцами спереди кзади установить фрагмент на свое место, после чего сгибают локтевой сустав до прямого угла. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Если закрытая репозиция крупного фрагмента оказалась неудачной, отломок сопоставляют оперативным путем и фиксируют его винтом или спицей. Небольших размеров фрагменты головчатого возвышения удаляют из короткого задне-наружного доступа сразу проксимальнее головки лучевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Среди закрытых переломов переломы костей предплечья встречаются в 17,7%, открытых — в 4,5%, огнестрельных — в 5,6%. Переломы костей предплечья разделяют на три группы.

1. Внутрисуставные переломы верхней трети предплечья:

2.Переломы диафиза костей предплечья: а) переломы обеих костей;

б) изолированный перелом локтевой кости без вывиха или с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи);

в) изолированный перелом лучевой кости без вывиха или с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци).

3.Переломы дистального конца лучевой кости.