Глава 12

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПОКАЗАНИЯ И ЦЕЛИ АМПУТАЦИИ

Ампутация — это усечение конечности на ее протяжении. По первичным показаниям ее выполняют при кататравмах, повреждениях в результате производственных и транспортных аварий, огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, разрушением конечности, ранениями магистральных сосудов, тяжелой термической травме, в том числе холодовой с глубоким необратимым поражением всех тканей. Ампутация по вторичным показаниям проводится в любом периоде травматической болезни при развитии осложнений, угрожающих жизни или обусловливающих функциональную непригодность конечности. К вторичным показаниям относят молниеносную и другие формы анаэробной инфекции, не поддающиеся более щадящим способам лечения; обширные нагноения при переломах трубчатых костей после безуспешного лечения; повторные кровотечения из крупных сосудов, а также вторичные кровотечения из невыявленного источника при осложненных переломах, развивающемся сепсисе и истощении больного, если консервативные и хирургические мероприятия не привели к успеху; некроз конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутацию по первичным показаниям проводят как можно более дистально с целью формирования культей большей длины. Предварительно раненых выводят из шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, при общем тяжелом состоянии ампутацию делают по типу хирургической обработки: удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, кость перепиливают на уровне поврежденных тканей и формируют культю. Различают три возможных варианта усечения конечности на уровне перспективных к восстановлению (здоровых) тканей по первичным показаниям: а) по типу расширенной хирургиче

395

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ской обработки раны; б) в пределах травмированного сегмента; в) в пределах проксимального сегмента.

При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова — «ампутировать так низко, как только возможно», дополненного в настоящее время «но в пределах жизнеспособных тканей». Целесообразно формировать кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности, что облегчает закрытие раны.

Ампутация по вторичным показаниям, как правило, выполняется с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Реампутация является плановым заключительным оперативным вмешательством и преследует цель создать культю, пригодную для полноценного функционального протезирования. Реампутация проводится и при порочных культях.

Экзартикуляция (вычленение) — это операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели. Вычленение голени в коленном суставе выполняют при невозможности ее сохранения в силу тяжести повреждения тканей. В сравнении с ампутацией бедра экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью. При вычленении голени не пересекается массив мышц, и создаются лучшие условия для сохранения мышечного баланса, что является профилактическим мероприятием развития контрактур тазобедренного сустава, а также образования остеофитов.

Результаты формирования культи бедра в нижней трети по функциональным показателям превосходят таковые при формировании культей в верхней и средней третях. При этом сохраняется длинный рычаг и мускулатура. Это положение относится и к голени. Лучшие функциональные результаты протезирования могут быть достигнуты при создании опороспособной культи после ампутаций по Пирогову, Сайму и других операций, включающих перемещение пяточно-подошвенного лоскута на торец культи.

При выборе уровня ампутации на стопе следует добиваться более длинной культи, что улучшает функцию стопы и облегчает протезирование.

Экзартикуляция в локтевом суставе с точки зрения протезирования не имеет преимуществ перед ампутацией плеча на уровне нижней трети.

Ампутация на уровне нижней трети предплечья создает оптимальные условия для обеспечения инвалида функциональными протезами, в том числе и протезами с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья. Учитывая современные возможности протезирования при ампутациях на разных уровнях кисти, особенно пальцах, сберегательный принцип особенно актуален.

396

Глава 12. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ АМПУТАЦИИ

Создание кожно-фасциальных лоскутов. Выкраивают передний,

преобладающего размера кожно-фасциальный лоскут, и несколько меньшего размера — задний, так, чтобы после усечения конечности культя была покрыта лоскутом без натяжения и послеоперационный рубец располагался ближе к задней поверхности культи. Учитывая сократимость кожи, лоскуты формируют на 3—4 см длиннее.

Обработка костей, мышц, сосудов и нервов. Наиболее распространенным способом обработки опила культи является способ Пти. На уровне предполагаемого усечения кости, чаще всего у основания кожно-фасциального лоскута, рассекают надкостницу, распатором сдвигают ее в дистальном направлении на 1—2 мм. По линии пересечения надкостницы в плоскости, перпендикулярной оси сегмента, перепиливают кость. Острые края опила сглаживают рашпилем. Щадящее отношение к надкостнице ограничивает образование остеофитов. Сбивают долотом гребень большеберцовой кости. Малоберцовую кость перепиливают на 1—2 см проксимальнее опила большеберцовой с целью уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи.

При периостопластической ампутации с удаляемого участка кости, перед перепиливанием ее, формируют лоскут надкостницы, которым закрывают опил кости, а после ампутации голени — обеих берцовых костей. Закрытие опила одной кости чаще применяют для улучшения кровоснабжения дистального ее конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии. После ампутации голени за счет периоста формируют костный блок берцовых костей, который предотвращает отклонение культи малоберцовой кости кнаружи.

При костнопластических ампутациях, по аналогии с периостопластическим способом, из удаляемой части кости формируют костный трансплантат, который на надкостничной ножке используют для закрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечение мышц. Как при круговых, так и при лоскутных фасциопластических ампутациях мышцы пересекают до кости в плоскости, перпендикулярной длинной оси сегмента, с учетом их сократимости на 3—6 см дистальнее костного опила. После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц. Миопластика — сшивание мышц над опилом кости — требует более значительного укорочения сегмента, не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи и ее опороспособности, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется й рубцово перерождается. Поэтому большинство хирургов не усложняют операцию применением мышечной пластики.

Обработка сосудов. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего они осторожно выделяются с помощью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. При высоких ампутациях бедра и плеча заранее перевязывают бедренную и подключичную артерии, соответственно, на уровне паховой складки или под

397

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ключицей. Если наблюдается кровотечение из собственных артерий

крупных нервных стволов, их также лигируют тонкой нитью из рассасывающегося материала или лигатуру накладывают на весь нервный ствол без чрезмерного натяжения. Кровотечение из кости останавливают с помощью стерильного воска, тампонадой мышечным лоскутом на ножке, кровоостанавливающей «губкой» или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.

Пересечение нервов. Применяют наиболее простой способ обработки нервов: с помощью анатомического пинцета осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и, после введения раствора лидокаина под эпиневрий, пересекают их скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают не только основные, но и крупные кожные нервы. Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром или их регенератов. Это вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Существуют простые и более сложные способы ампутации конечностей. При первичной ампутациии в зависимости от характера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции в короткие сроки. При ампутации по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют.

После ампутации, выполненной в военно-полевых условиях, кожную рану не зашивают. В мирное время при ампутации допустимо наложение первичных швов на рану, исключая случаи ампутации по поводу газовой инфекции и гнойно-септических осложнений.

Периостопластические и костнопластические ампутации осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. С помощью костнопластической ампутации добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую нагрузку. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе. Однако такие способы ампутаций сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать только после ампутации по Пирогову (рис. 163); после операции по Гритти—Шимановскому—Альбрехту это удается уже у 1/3 больных, а все остальные способы костнопластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопласти-

398

Глава 12. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Рис. 163. Этапы костнопластической ампутации голени по Пирогову:

а— разрез кожи; б — место пересечения костей голени и пяточной кости;

в— опил костей; г — внешний вид культи

ческой ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5—6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2—3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы — п. saphenus и

399

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 164. Схема фасциопластической ампутации бедра:

а— линия разреза кожи; б — формирование кожно-фасциальных лоскутов;

в— выполнение опила бедренной кости по краю сократившихся мышц;

г— внешний вид культи (вид сзади)

задний кожный нерв бедра (я. cutan. femorispost.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боль при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 ч, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со шитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По мере стихания болевого синдрома через 4-5 нед после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. 164).

Особенности фасциопластической ампутации других сегментов

Ампутация голени. Выкраивают длинный передний и короткий задний лоскуты, включающие кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию голени. Длина лоскутов с учетом сократимости кожи позволяет укрыть культю без натяжения. Пересечение костей, обработку сосудов и нервов выполняют по общим правилам.

Малоберцовую кость перепиливают на 1,5—2 см проксимальнее опила большеберцовой кости для уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи. При короткой культе голени зачастую необходимо предотвратить отклонение фрагмента малоберцовой кости кнаружи. С этой целью выполняют периостопластическую (костнопластическую по Биру) ампутацию, которая предусматривает закрытие опилов обеих костей длинным лоскутом надкостницы, выкроенным заранее на поверхности большеберцовой кости, и формирование костного блока. Края опилов сглаживают рашпилем. Сбивают долотом выступающий гребень большеберцовой кости.

400

Глава 12. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

После гемостаза кожно-фасциальные лоскуты сшивают, дренируют рану

через контрапертуру на основании заднего лоскута. При любых сомнениях относительно прогноза жизнеспособности тканей, восстановления кровотока в тканях культи (облитерирующие заболевания сосудов, диабет и др.) раневую поверхность укрывают влажной салфеткой с осмотическими средствами (присыпка по Житнюку, антимикробные мази на водорастворимой основе), а лоскуты сближают над салфеткой 2—3 нитями для предотвращения их ретракции. Наблюдение за раной продолжается 3—5 дней.

Коленный сустав в выпрямленном положении обездвиживают боковыми гипсовыми лонгетами для профилактики сгибательной контрактуры.

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равные радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья — 3—4 см, с тыльной —- 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2—3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем

— глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила, не сшивая их над костью. Усечению с укорочением на 3—5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. ’Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5—6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в

401