Глава 17. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

сустава. У подростков старше 8 лет открытое вправление бедра не выполняют, т. к. оперативное вправление, как правило, приводит к развитию асептического некроза вследствие избыточного давления перерастянутых мышц на головку бедренной кости.

До завершения роста скелета применяют консервативное лечение. У взрослых при развитии болевого синдрома и дегенеративных изменений в головке бедренной кости применяют эндопротезирование тазобедренного сустава.

ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРОЗ

Плечелопаточный периартроз (импиджмент-синдром, синдром акромиально-бугоркового конфликта) является дегенеративным процессом в мягких тканях, окружающих плечевой сустав и результатом травматизации вращающей манжеты плеча под корако-акромиальной дугой или под акромиально-ключичным сочленением. Основными проявлениями заболевания являются болевой синдром и контрактура сустава.

Этиопатогенез. Предрасполагающим фактором считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками (строители, учителя, спортсмены). Происходит соударение между вращающей манжетой плеча и корако-акромиальной дугой, которому способствует вариант строения акромиального отростка лопатки в виде крючка. В процессе участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение. Повторные микротравмы тканей в подакромиальном пространстве приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и, как следствие, стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей.

Клиническая картина. Больные хсалуются на боль, чаще в ночное время, с преимущественной локализацией по передненаружной поверхности плеча и ограничение движений в плечевом суставе. Характерным признаком является болезненное ограничение отведения и наружной ротации плеча. Максимальная болезненность возникает при отведении плеча в диапазоне 70—100°, т. е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находятся под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

В развитии заболевания выделяют три стадии:

I — стадия отека и кровоизлияний в тканях вращающей манжеты плеча. Характеризуется болью в суставе после физических нагрузок. Наиболее часто выявляется у больных 20-40 лет.

II — стадия фиброза и тендинита. Характеризуется повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к утолщению манжеты ротаторов и субакромиальной сумки. Боль беспокоит постоянно. Формируется приводящая контрактура сустава.

501

Глава 18

БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

БОЛЕЗНИ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ СКЕЛЕТА

Патологическая перестройка костей

Под влиянием интенсивной и непривычной нагрузки (длительные переходы пешком, марши, кроссы и др.) у отдельных молодых людей может развиваться патологическая перестройка костной ткани. В развитии заболевания большое значение имеют ритмичность нагрузки, частая повторяемость ее, плохо подогнанная обувь, приводящая к потертостям, продольное плоскостопие, а также слаборазвитая костно-мышечная система и незаконченное развитие скелета. Особенно способствует развитию патологической перестройки бег по жесткому грунту (асфальт, бетон).

Выделяют 3 варианта ответной реакции костной ткани на постепенное увеличение механической нагрузки на кость:

1)при физиологических нагрузках невысокой интенсивности наблюдается структурная перестройка костной ткани, увеличивается ее прочность;

2)дальнейшее увеличение нагрузки приводит к обратной реакции: в месте приложения силы наблюдается остеопороз, т. е. компенсаторных возможностей костной ткани в данном случае оказывается недостаточно;

3)значительное превышение предельно допустимой нагрузки приводит

кперелому кости. Форма перелома главным образом зависит от характера и силы травмирующего агента, а также от скорости возрастания нагрузки.

503

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Патологическую перестройку костной ткани Г. И. Турнер объяснял нейротрофическими изменениями, которые приводят к резорбции костной ткани. На фоне микропереломов развивается локальный периостит, рассасывается костная ткань и образуется поперечная или косая зона просветления кости (лоозеровская зона).

Перегрузка мышц ведет к хронической травматизации мио-энтези- ческого аппарата и появлению в последующем периостита. После устранения причин заболевания на этой стадии процесс может приостановиться. Продолжающиеся же нагрузки ведут к нарушению обменных процессов, перераспределению локального кровообращения, резорбции костной ткани, появлению полостей, заполненных примитивно построенной костной тканью. В этот период рентгенологическое исследование выявляет просветление (щель). На этой стадии заболевания анатомического нарушения целости кости еще нет, однако ее прочность снижена и возможен патологический перелом. Современные представления о патофизиологии перестройки костей включают данные об изменениях гормонального фона, локального внутрикостного кровотока и функционировании в этих условиях капиллярно-тканевых систем костной ткани.

Различают острую и первично-хроническую формы заболевания. Наиболее часто процесс развивается в области диафиза II, III плюсневых костей стопы (маршевая стопа), в верхней или нижней третях большеберцовой кости (траншейные периоститы), в нижней трети малоберцовой кости и в I ребре. Заболевание, хотя и значительно реже, может развиваться в других костях скелета (ключица, шейка бедра, пяточная кость, остистые отростки позвонков).

Этническая картина. После 1—2 мес службы у некоторых солдат на месте патологической перестройки костной ткани появляется боль, которая во время отдыха проходит. В начальном периоде заболевания отсутствуют клинические и рентгенологические симптомы. Если интенсивные нагрузки продолжаются, боль значительно усиливается, становится постоянной. В области патологического процесса возникает припухлость, конечность увеличивается в объеме (длина окружности возрастает на 1-3 см), повышается местная температура кожи и появляется гиперемия. При пальпации отмечают местную болезненность и веретенообразное утолщение кости. На основании рентгенологических признаков выделяют следующие стадии болезни: простого периостита, оссифицирующего периостита, костных изменений и выздоровления. В стадии костных изменений болезни с помощью электродиагностических исследований устанавливают наличие дегенеративных изменений мышц, прикрепляющихся к пораженным процессом участкам кости. В начальном периоде заболевания обнаруживаются признаки периостита. В дальнейшем клинические симптомы нарастают, болевой синдром усиливается, а на рентгенограммах кроме периостита начинает определяться поперечно или косо расположенная щель на месте резорбции костной ткани. При своевременно начатом лечении и устранении этиотропных воздействий процесс патологической перестройки костной ткани стихает, исчезают клинические симптомы, однако еще длительное время определяются утолщение кости и ее склероз. Продолжи

504

Глава 18. БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

тельность заболевания составляет от 10 дней до 3-4 мес, что зависит от своевременной диагностики и рационального лечения. Однако после излечения еще длительное время наблюдается повышенная утомляемость нижних конечностей.

Профилактика заболевания включает комплекс мероприятий организационного и лечебного характера. Молодые люди в школе, а также в системе организации допризывной подготовки должны получить соответствующую общефизическую и специальную подготовку, а также необходимые навыки. Для недостаточно физически развитых лиц среди школьников и студентов, страдающих плоскостопием организуют особые группы по физической подготовке. Для исключения потертостей стоп тщательно подбирают обувь. Во время занятий постепенно увеличивают физическую нагрузку, которую сочетают с обязательными периодами отдыха. Не допустимы также длительный бег в стандартной обуви по жесткому грунту или асфальту, многодневные походы.

В связи с тем, что болезни перегрузки костей обычно развиваются через 1,5—2 мес после призыва, то к этому сроку следует уменьшать физические нагрузки. Диагноз заболевания должен быть установлен как можно раньше и незамедлительно начато лечение.

Лечение патологической перестройки костей комплексное и состоит из покоя, новокаиновых блокад, витаминотерапии (витамины D, В|2, В6, С и др.), физиотерапевтических процедур (парафиновые аппликации, фонофорез гидрокортизона, УВЧ), лечебной гимнастики и массажа.

Если лечение назначают при появлении первых симптомов заболевания (стадия простого периостита), то обычно в течение 10—20 дней наступает выздоровление. Несвоевременные диагностика и лечение затягивают процесс излечения до 3—4 мес.

Периостит большеберцовой кости

Заболевание наблюдается у молодых людей, начинающих спортсменов после бега по жесткому грунту. Первый признак заболевания — появление боли по задневнутренней поверхности голени после нагрузки. Вначале больного беспокоит незначительная боль, которая усиливается при продолжении занятий. На задневнутренней поверхности средней трети голени определяется незначительная припухлость, а при пальпации — резкая болезненность в области прикрепления длинного сгибателя пальцев стопы и задней большеберцовой мышцы. Пассивные и активные движения в коленном и голеностопном суставах безболезненны. В первый период заболевания при рентгенологическом исследовании не удается выявить каких-либо изменений, однако по истечении 20—30 дней после начала заболевания по внутренней поверхности большеберцовой кости на границе дистальной и средней трети отчетливо определяются явления периостита. На основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных устанавливают диагноз.

505

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Так как развитие периостита большеберцовой кости объясняется травматизацией места прикрепления мышц при беге, особенно по жесткому грунту, то понятно периодическое увеличение числа таких больных. Заболевание нередко наблюдается в весенний период, когда спортсмены лишены возможности заниматься на стадионах и вынуждены проводить тренировки на асфальтовых дорожках. Для предупреждения этого заболевания беговые дорожки должны иметь упругое покрытие. Обувь спортсменов необходимо снабжать амортизирующими стельками.

Лечение. Спортсмену следует прекратить тренировки. Вначале проводят курс физиотерапии (диадинамотерапия на поясничный отдел, фонофорез гидрокортизона на болезненные точки). При отсутствии эффекта выполняют лечебные блокады. В область болезненности большеберцовой кости три раза с интервалом 3—5 дней вводят 30—40 мл 0,5% раствора новокаина с 25 мг гидрокортизона (1 мл дипроспана или кеналога).

БОЛЕЗНИ СТАТИКО-ДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ

СОЕДИНЕНИЙ КОСТЕЙ И СУХОЖИЛИЙ

В основе патологии мышечно-сухожильных и связочно-фасциальных образований лежит хроническая статико-динамическая перегрузка опорно-двигательного аппарата человека. Она встречается главным образом у профессиональных спортсменов либо людей среднего возраста, испытывающих по разным причинам продолжительные, интенсивные, но спорадические нагрузки. В ряде случаев острая травма может стать толчком к началу прогрессирования болезней перегрузки или их симптоматического проявления. Чаще всего неадекватность нагрузки связана со значительным ослаблением защитных механизмов опорно-двигательного аппарата.

Локализация мест перегрузки типична для наиболее активных областей на стопе, кисти, лучезапястном и голеностопном суставах, а также позвоночнике. Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей пальцев кисти и задней большеберцовой мышцы, ахиллово сухожилие, ладонный и подошвенный апоневрозы, а также весь комплекс опорных структур стопы, что проявляется продольным или поперечным плоскостопием.

Продольное плоскостопие

Плоскостопие среди статических деформаций по частоте занимает доминирующее место.

Стопа состоит из 26 костей и 20 суставов, продольного и поперечного сводов. Ее рассматривают как «пьедестал» человека. Продольный свод, в свою очередь, разделен на наружный и внутренний. Пяточная, кубовидная, IV и V плюсневые кости образуют наружный свод. Пяточ

506

Глава 18. БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ная, таранная, ладьевидная, три клиновидных, I, II и III плюсневые кости — внутренний свод.

Наружный свод стопы выражен слабо и выполняет, главным образом, функцию опоры стопы, внутренний свод выражен достаточно хорошо и обеспечивает амортизирующую функцию, предохраняя органы человека от излишних сотрясений.

В сохранении продольного свода стопы большая роль принадлежит мышцам голени, связкам и подошвенному апоневрозу. Свод стопы поддерживается активным и пассивным аппаратами. Активный аппарат включает мышцы голени (передняя и задняя большеберцовые мышцы, длинные сгибатели пальцев и длинная малоберцовая мышца).

Основное значение в поддержании продольного свода стопы имеют три мышцы — задняя и передняя большеберцовые (с внутренней стороны) и длинная малоберцовая (с наружной стороны). Из них главную роль играет задняя большеберцовая. Передняя большеберцовая мышца вместе с длинной малоберцовой образуют так называемое «стремя стопы» по Тонкову. К пассивному аппарату относят связочный аппарат, суставы и кости стопы. Форма костей и суставы стопы имеют такое строение, что в норме образуют свод, а связки — прочные фиброзные образования, удерживающие его. Однако при ослаблении мышц и увеличении массы тела связки постепенно растягиваются, удлиняются, суставы стопы деформируются, а продольный свод ее уплощается.

Стопа является единым функционирующим органом, обеспечивающим ходьбу, опору и амортизацию при движении. Плоскостопие характеризуется уплощением внутреннего свода, пронацией пятки, отведением и распластыванием переднего отдела стопы.

Плоскостопие может быть врожденным и приобретенным. Врожденное плоскостопие встречается редко и связано с пороками внутриутробного развития скелета.

Приобретенное плоскостопие бывает паралитическим, травматическим, рахитическим и статическим.

Паралитическое плоскостопие развивается вследствие паралича мышц, поддерживающих свод стопы (полиомиелит, последствие инсультов и внутричерепных травм). При этом виде плоскостопия наблюдаются мышечная атрофия, паралич мышц, разболтанность суставов и др. Лечение оперативное, чаще всего выполняют корригирующие артродезы (подтаранный или трехсуставной) и транспозицию мышц.

Травматическое плоскостопие — результат тяжелой травмы стопы, сопровождающейся нарушением анатомических взаимоотношений костей, образующих свод стопы. Травматическое плоскостопие развивается в результате неустраненного смещения отломков при переломах лодыжек, пяточной, клиновидной и плюсневых костей, застарелых вывихов в суставах Шопара и Лисфранка.

Статическое плоскостопие встречается наиболее часто. Причиной его является мышечная недостаточность, развивающаяся в результате хронического переутомления.

Механизм развития статического плоскостопия. В результате длительной статической нагрузки переутомляются мышцы, поддерживающие свод стопы, а на этом фоне дегенеративно изменяются и

507

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 195. Схема формирования

патологической плоско-вальгусной деформации стопы:

а — положение центра осевой нагрузки (в) внутри «опорного треугольника» стопы в норме;

6 — плоско-вальгусная стопа (центр осевой нагрузки располагается за пределами «опорного треугольника»)

ваются связочный аппарат и сухожилия. Развивается пронапионная

установка пяточной кости. Пронация происходит в таранно-пяточном сочленении. Таранная кость, надежно фиксированная в «вилке» голеностопного сустава, вместе с голенью по отношению к пяточной кости смещается кнутри. Она как бы «сползает» с пяточной и внедряется между ней и ладьевидной, что вызывает наружный подвывих стопы в шопаровом сочленении, а в целом — латеральный перитаранный подвывих с выходом центра осевой нагрузки ноги за пределы опорной зоны стопы (рис. 195). Нередко этот процесс сопровождается растяжением нервных веточек, развитием интенсивного болевого синдрома и рефлекторной контрактуры. Различают следующие клинические формы продольного плоскостопия: продромальное, перемежающееся, простое {pes planus vulgaris) и

вальгусное (pes plano-valgus).

Продромальное плоскостопие характеризуется отсутствием клинических и рентгенологических признаков снижения свода стопы, однако наблюдается повышенная утомляемость длинных мышц голени, появляется боль в определенных точках — на тыле стопы в месте соединения таранной и ладьевидной костей, в центре свода стопы.

При перемежающемся плоскостопии, кроме описанных клинических признаков, к концу рабочего дня, особенно после значительных статических нагрузок, происходит уменьшение высоты продольного свода стопы. После отдыха высота свода стопы восстанавливается. Если статические перегрузки продолжают оставаться, то они приводят к постепенному уплощению продольного свода, развитию плоской, а затем и патологической плоско-вальгусной стопы.

Перерастяжение большеберцового нерва и его ветвей вызывает развитие неврита. У таких больных наблюдаются значительный болевой

508

Глава 18, БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

синдром, отек и защитное (варусное) положение стопы — контрактурное плоскостопие.

Клиническая картина. Боль-

ные предъявляют жалобы на быструю утомляемость нижних конечностей и боль. Боль обычно локализуется в области таран- но-ладьевидного сустава и в мышцах голени.

При особенно неблагоприятном в прогностическом плане вальгусном плоскостопии боль локализуется в области лодыжек и sinus tarsi. Отмечают удлинение, расширение и отведение переднего отдела стопы, опущение продольного сводам отклонение пяточной кости кнаружи и выстояние ладьевидной кости на внутренней поверхности стопы.

Правильно установить диагноз плоскостопия можно при тщательном осмотре стоп и голеней бо-

льного в положении стоя с полной опорной нагрузкой. При этом целесообразно выполнить плантографию.

Для окончательной диагностики, уточнения и документирования степени плоскостопия основное значение имеет рентгенологическое исследование стоп больного, которое проводят в положении больного стоя. На рентгенограммах выявляют снижение продольного свода стопы и наличие деформирующих изменений в таранно-ладьевидном сочленении.

Рентгенологически различают три степени плоскостопия. В норме угол продольного свода равен 125-130°, а высота его 39 мм (рис. 196).

При I степени угол увеличивается до 140°, а высота свода уменьшается до 37—35 мм. При II степени продольный свод уплощен до угла 150-155°, а высота свода уменьшается до 17 мм, нередко отчетливо определяются деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе. Плоскостопие III степени характеризуется увеличением угла свода стопы до 170° и более и высотой свода менее 17 мм. Как правило, при плоскостопии III степени всегда есть деформирующие изменения в таранно-ладьевидном суставе.

Профилактика продольного статического плоскостопия включает: раннее выявление начальных форм заболевания, диспансерное наблюдение за больными с плоскостопием, разумное чередование статической нагрузки с отдыхом, ношение рациональной обуви, обучение правилам гигиены и специальным физическим упражнениям, коррекцию массы тела.

Лечение. При лечении продромальной и перемежающейся форм плоскостопия больным рекомендуют ограничить тяжелую физическую

509