ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

БОЛЕЗНИ АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ

Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройства в виде отека, трещин и язв кожи. Нередко развиваются различные заболевания кожи: дерматиты, болезненные, изъязвляющиеся рубцы, а также процессы в культе, усиливающие фантомно-болевой синдром (фантомные боли). Патологические процессы часто вызываются болезненными невромами, различного рода экзостозами, остеофитами, рубцовыми изменениями нервов. Болезнями культей являются хронический воспалительный процесс мягких тканей и остеомиелит. В таких случаях полноценно пользоваться протезом больные не могут и нуждаются в консервативном, оперативном лечении и нередко в реампутации.

ОРТЕЗИРОВАН^Е

Ортезирование представляет собой вид лечебной помощи, направленной на восстановление формы и функции отдельных органов с использованием различных ортезов.

Ортез (греч. orthos — прямой, правильный) — техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, активизации функций, улучшения косметической составляющей при патологических состояниях сегментов конечностей и туловища человека.

Ортезы подразделяют на профилактические, например, для занятий спортом; лечебные — временно используемые на этапах лечения; постоянные — при стойкой утрате функции и формы конечности.

По функциональному назначению ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие. Однако ортез чаще выполняет сразу две или три функции, например: фиксационно-разгружающий аппарат, фиксационно-корригирующий корсет, функционально-корригирующий корсет-аппарат.

Ортез может быть изготовлен в виде тутора, ортопедической шины, ортопедического аппарата, корсета, корсажа, бандажа, реклинатора, спинодержателя.

Тутор — техническое устройство, состоящее из гильзы и креплений, предназначенное для обеспечения неподвижности в суставах и стабилизации какого-либо сегмента или всей конечности.

Ортезы не только оказывают лечебное воздействие на пораженные части тела в зависимости от физико-механических свойств применяемых материалов, но и создают лечебный эффект воздействием тепла, статического электричества, микромассажа. В ортезах могут использоваться встроенные электростимуляторы мышц, корректоры движений, корректоры осанки, контактные датчики для управления, а также магниты и другие устройства, обладающие лечебным воздействием на поврежденный участок тела.

По лечебному воздействию ортезы подразделяют на лечебно-профилактические и лечебно-тренировочные. Лечебно-профилактические ортезы предназначены для профилактики

образования или рецидива

406

Глава 12. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Рис. 168. Разновидности ортезов:

а — полужесткий для фиксации шейного отдела позвоночника;

б, в, г — брейсы для фиксации локтевого, коленного и тазобедренного суставов; д — отводящая шина

407

Глава 13

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ,

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Аномалии развития наблюдаются во всех отделах позвоночника, но наиболее часто в пояснично-крестцовом отделе, так как в филогенезе предки человека на каком-то этапе своего развития перешли от четвероногой к двуногой локомоции. Тело приняло ортоградное положение. Новые функциональные запросы вызвали ряд изменений в строении пояснично-крестцового отдела позвоночника. До настоящего времени в этом отделе позвоночника сохранились многочисленные аномалии развития. Несмотря на то, что аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника встречаются довольно часто (от 30 до 67%), поясничной болью страдают не все люди. К аномалиям, вызывающим боль, относят: переходный пояснично-крестцовый позвонок, незаращение дужек позвонков, аномалии развития тел позвонков (клювовидные, бабочковидные, рыбьи позвонки, синостозы позвонков), спондилолиз и спондилолистез.

Переходный пояснично-крестцовый позвонок

В пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко наблюдаются численные вариации позвонков, известные как сакрализация и люмбализация. Процесс, когда V поясничный позвонок принимает форму крестцового позвонка, принято обозначать термином «сакрализация». В этом случае в состав крестца вместо обычных пяти позвонков входит шесть, в то время как в поясничном отделе насчитывается только четыре позвонка вместо пяти. Противоположное сакрализации явление называют люмбализацией, когда в крестце вместо обычных пяти позвонков насчитывается четыре, а в поясничном отделе вместо пяти — шесть позвонков. Для установления сакрализации или люмба-

409

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ростка в одинаковой степени увеличены и сближены с крестцом, и асимметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок, когда один из поперечных отростков более увеличен и находится в большей связи с крестцом, чем другой. Кроме того, поперечный отросток переходного позвонка с крестцом может быть соединен синостозом или образовывать сочленение. Переходный позвонок бывает подвижным и неподвижным (рис. 169).

Виды переходных пояснично-крестцовых позвонков'.

1. Симметричный переходный позвонок:

а) двусторонний синостоз с крестцом (неподвижен); б) двустороннее сочленение (подвижен).

2. Асимметричный переходный позвонок:

а) односторонний синостоз — (неподвижен); б) одностороннее сочленение (подвижен);

в) односторонний синостоз при наличии сочленения с противоположной стороны (неподвижен).

Основными моментами, определяющими значение переходного позвонка в происхождении поясничных болей, являются его подвижность в аномальном сочленении и степень симметричности переходного позвонка. Такая врожденная аномалия долгое время остается бессимптомной, но к 25-30 годам жизни может проявиться болью в пояснице.

Со временем в области аномального сочленения переходного позвонка с крестцом развиваются деформирующие изменения, являющиеся

410

Глава 13. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

основной причиной болевого синдрома. В результате деформирующего

артроза наступают сужение межпозвонкового отверстия и травматизация корешка, проходящего в нем. Нужно помнить, что асимметричный переходный позвонок, подвижный или неподвижный, может привести к развитию сколиоза и деформирующих изменений в мелких межпозвонковых суставах, что также является одной из причин болевого синдрома.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При пальпации появляется болезненность в области поперечных отростков V поясничного или I крестцового позвонков. Подвижность в поясничном отделе позвоночника ограничена из-за боли. В период обострения возникают симптомы, на основании которых можно заподозрить наличие асимметричного переходного позвонка, в частности, у больных нередко обнаруживается сколиоз. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. При наличии подвижного переходного позвонка в области аномального сочленения поперечного его отростка с боковой массой крестца наблюдаются выраженные деформирующие изменения, проявляющиеся в виде костных разрастаний по краям суставных поверхностей. При асимметричных формах переходных позвонков бывают и деформирующие изменения в мелких межпозвонковых суставах. В практике нередко встречается окостенение подвздошно-поясничной связки (псевдосакрализация), перекидывающейся от поперечного отростка V поясничного позвонка до гребня подвздошной кости и симулирующей переходный позвонок.

Лечение. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, парафиновые аппликации) и массаж. Благотворное влияние оказывают местные новокаиновые блокады или блокады с кеналогом (дипроспаном) области аномального сочленения. При наличии упорного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, удаляют увеличенный поперечный отросток переходного позвонка, участвующий в сочленении с крестцом (операция Путти).

Незаращение дужек позвонков

Незаращение дужек позвонков является одной из частых аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Незаращение дужек встречается у 30—67% обследованных. Различают две основных формы аномалии.

1.Истинное, или открытое, незаращение дужек позвонков (spina bifida vera). При этой форме через врожденный дефект дужек позвонков в виде грыжи выступают оболочки спинного мозга или спинной мозг (спинномозговая грыжа). Больных, страдающих этой формой незаращения дужек, обычно в раннем возрасте подвергают нейрохирургическому лечению.

2.Скрытое незаращение дужек позвонка (spina bifida posterior occulta) сводится к наличию дефекта дужки в заднем отделе на месте остистого

411

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 170. Виды скрытого незаращения дужек (spina bifida occulta)

поясничных и крестцовых позвонков:

а — простое 1 крестцового позвонка (... simplex S|); 5— большое (... magna Si); в — ко-

сое (... obliqua Si); г — рассекающее (... sacralis dissecans)', д — тотальное (... sacralis totalis); е — простое V поясничного позвонка (... simplex Ly)

отростка, без выпячивания через дефект элементов спинного мозга. Эта

форма незаращения дужки может быть иногда причиной поясничных болей

(рис. 170).

Чаще всего скрытое незаращение дужки наблюдается в области IV,

V поясничных и верхних крестцовых позвонков. В других отделах позвоночника аномалия встречается редко. Существует несколько форм скрытого незаращения дужек. Только рассекающее незаращение дужки

(spina bifida dissecans) и косое незаращение (spina bifida obliqua) почти всегда являются причиной поясничной боли. Остальные формы незаращения дужек позвонков, как правило, не имеют значения в происхождении болевого синдрома.

При рассекающем или, как его еще называют, гильотинообразном незаращении дужек образуется дефект в дужке I крестцового позвонка и удлиняется остистый отросток V поясничного позвонка. Удлинение остистого отростка происходит в результате слияния ядер окостенения остистых отростков V поясничного и I крестцового позвонков. Больные ощущают боль в пояснице при отклонении туловища кзади. Удлиненный остистый отросток травмирует оболочки спинного мозга и конский хвост, расположенные в области незаращенной дужки. Вследствие этого развиваются спаечный процесс и вторичный радикулит.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях. При осмотре нередко обнаруживают гипертрихоз в области поясницы. Иногда при пальпации определяется болезненность на месте остистых отростков

V поясничного или I крестцового позвонков. Функция в поясничном отделе обычно не нарушена. При максимальном переразгибании в пояснице возникает боль. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования.

412