Глава 13. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

Сколиоз

Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к затруднению работы сердца, дыхательных движений, а также к параличам (парезам), следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть. Согласно статистическим данным, боковое искривление позвоночника обнаруживают у 1,9—12% детей.

По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (неизвестной этиологии); б) врожденный — причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный, основными причинами развития которого принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний нервной системы (полиомиелит и др.), а также врожденные (церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический, который формируется при истинном или функциональном (анкилозы крупных суставов, сформировавшиеся в порочном положении) укорочении нижней конечности; е) рахитический, развивающийся вследствие обменно-гормональных изменений в организме (остеопороз), которые сопровождаются нарушением обмена кальция и процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани; опухоли и воспалительные заболевания позвоночника).

В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы с возникновением трех и более дуг. При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине деформации кривизну, под вторичной — менее выраженную.

Клиническая картина. Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) ребер

419

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ный горб. В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии (аномального расположения дуг и отростков) позвонков с отклонением поперечных отростков выпуклой стороны кзади. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см, сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов.

Рентгенологическое обследование позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления: величину деформаций позвоночника и грудной клетки, функциональную стабильность искривления (увеличение деформации в положении стоя и уменьшение — лежа), зрелость костной ткани (тест Риссера — распространение зоны оссификации апофиза подвздошной кости спереди назад и степень слияния зоны роста («серпа») с подвздошной костью). При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Кобба (Cobb, 1952). Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных искривлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра).

Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В. Д. Чаклина (1965), в которой выделено 4 степени сколиоза.

I степень — характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет

5—10°.

420

Глава 13. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

II степень — отчетливое боковое искривление позвоночника, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника —

11-30°.

III степень — визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб имеет высоту до 3 см, угол сколиотического искривления 31-60°.

IV степень — клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного искривления 61—90° и более.

Прогрессирование сколиотической деформации зависит от многих факторов и происходит в период «скачков» роста (до года, в 3—4, 7-9 и

13— 15 лет).

Профилактика и лечение. При определении показаний и выборе метода лечения следует тщательно оценивать не только величину и форму деформации, но и характер ее прогрессирования. Так, если величина искривления не превышает 20° и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20° или отмечается ее прогрессирование не менее чем на 10° в течение 6 мес с момента начала наблюдения.

Консервативное лечение. Использование жестких корсетов является основой в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Задачей лечения является предотвращение прогрессирования сколиотической деформации. При лечении искривлений, локализованных выше уровня Thvin позвонка, используют шейно-грудо-пояснич- но-крестцовые корсеты типа Мильвоки, ЦНИИП; при более «низких» деформациях — торако-люмбо-сакральные корсеты типа Бостон, Шено. В комплекс консервативного лечения также включают лечебную гимнастику и плавание, массаж, электростимуляцию мышц спины. Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и, нередко, в течение 24 ч в сутки. Оптимальные условия для жизнедеятельности ребенка в процессе лечения удается создать в условиях специализированной школы-интерната. В этих школах учитывается специфика пациентов с деформациями позвоночника: дети учатся лежа на специальных топчанах, проводятся занятия ЛФК по специальным программам, обеспечивается психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.

421

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при сколиотических деформациях показаны в следующих случаях: наличие любой деформации, превышающей 50°, прогрессирующие деформации; деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. Цель лечения — стойкое восстановление формы и стабильности позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений.

Выделяют четыре основные группы хирургических вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом заднего (переднего) спондилодеза.

1. Операции на задних отделах позвоночника:

а) мобилизирующие операции (тенолигаментокапсулотомия); б) операции с одномоментной или этапными коррекциями при

фиксации позвоночника системой Cotrel—Dubousset, дистракторами Harrington, Ястребкова или другими системами (пластины Роднянского—Гупалова, системы Люка) в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника.

2. Операции на передних отделах позвоночника:

а) операции, * блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); б) мобилизирующие операции (дискэктомия); в) корригирующие костнопластические операции (клиновидная резекция позвоночника); г) корригирующие операции с использованием металлических конструкций.

3.Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.

4.Косметические операции:

а) резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику); б) резекция углов лопатки.

Одной из самых эффективных систем задней коррекции и стабилизации позвоночника в настоящее время является система Котре- ля-Дюбоссе (Cotrel—Dubousset). Она за счет эффекта деротации позволяет осуществлять стойкую комплексную (в трех плоскостях) коррекцию сколиотической деформации позвоночника, в то время как использование дистракционных методик (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) позволяют уменьшить деформацию только во фронтальной плоскости (рис. 172).

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

Основными причинами неудовлетворительных результатов медицинской реабилитации пострадавших с травмами позвоночника являются неправильно избранное для данного вида повреждения лечение, а также несоблюдение пациентами предписанного режима. Морфологи-

422

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

гимнастика, направленная на укрепление длинных мышц спины, ФТЛ). Оперативное лечение больным с последствиями травм позвоночника

показано при стойких неврологических нарушениях на фоне сохраняющейся компрессии элементов спинного мозга, грубых посттравматических деформациях позвоночника, значительной посттравматической нестабильности, а также при выраженных дегенеративных поражениях позвоночника в виде грыж межпозвонковых дисков, вызывающих компрессионную радикулопатию, стеноз позвоночного канала, посттравматический спондилолистез.

В зависимости от ведущего патологического фактора или комбинации таких факторов программа хирургического вмешательства включает следующие компоненты: полноценная декомпрессия нервно-сосудистых элементов, ревизия спинного мозга и его корешков, дренирование кист, восстановление ликвородинамики, менингорадикулолиз, коррекция посттравматических деформаций позвоночного столба, реконструкция опорных структур позвоночника, стабильная фиксация позвоночника. При «спондилите» Кюммеля выполняют резекцию тела пораженного позвонка, передний спондилодез и стабильную фиксацию позвоночника.

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЬ1Е ПОРАЖЕНИЯ

ПОЗВОНОЧНИКА

Инфекционное поражение тела позвонка носит название спондилита, мелких межпозвонковых суставов — спондилоартрита, межпозвонковых дисков — дисцита. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений называется сакроилеитом.

Этиология инфекционных поражений позвоночника может быть различной (туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф, гнойная инфекция), при этом гнойный спондилит встречается в подавляющем большинстве наблюдений. Многие хронические воспалительные (ревматические, инфекционно-аллергические) процессы в позвоночнике обусловлены перенесенной ранее неспецифической или специфической инфекцией, первичный очаг которой мог быть локализован в другой анатомической области.

Гнойный спондилит

Гнойным спондилитом называют инфекционное поражение костных элементов позвоночника пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилежащих мягких тканей и эпидурального пространства.

Частота гнойного спондилита составляет 2-4% от всех инфекционных поражений костей скелета. Патологический процесс преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника (45—60% слу

424

Глава 13. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

чаев), поражения в грудном отделе составляют 33-35%, в шейном — 8-17%. Возбудителем инфекции наиболее часто является золотистый стафилококк, реже другие грамположительные и грамотрицательные

микроорганизмы.

Практически во всех случаях распространение пиогенных микроорганизмов происходит гематогенным путем. Первичным источником инфекции, как правило, являются кожа, мочевыводящие и дыхательные пути. В соответствии с этим факторами риска возникновения гнойного поражения позвоночника считают инфекционные заболевания кожи, частые внутривенные инъекции, сахарный диабет, острые или хронические заболевания мочевыводящих путей, простатит, хронический тонзиллит и др. Гематогенный остеомиелит позвоночника, как правило, развивается на фоне снижения системной иммунной реактивности организма, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью, септическим состоянием, ВИЧ-инфекцией, хроническим алкоголизмом, тяжелыми множественными и сочетанными травмами, иммуносупрессивной терапией по поводу онкологических и ревматоидных заболеваний.

В большинстве случаев первоначально патологический процесс локализуется в теле одного позвонка, в последующем нередко поражаются несколько прилежащих позвонков и межпозвонковых дисков. Осложнения остеомиелита позвоночника связаны с распространением инфекции за пределы тела позвонка. Проникновение инфекции в позвоночный канал вызывает возникновение эпидурального абсцесса, эпидурита или бактериального менингита, распространение ее по мышечно-фасциальным пространствам приводит к формированию пре- и паравертебральных абсцессов, псоас-абсцессу, медиастениту, перикардиту, эмпиеме плевры.

Классификация гнойного спондилита (В. Я. Фищенко). По характеру течения выделяют — острую, первично-хроническую, хронически-ре- цидивирующую. По локализации — очаговую, диффузно-очаговую, разлитую формы заболевания.

Клиническая картина. В типичных случаях для острого гематогенного спондилита, помимо сильной боли в спине, характерно резкое повышение температуры тела, озноб, головная боль, спутанное сознание и другие признаки выраженной интоксикации. При остеомиелите шейного отдела позвоночника голова может быть несколько запрокинутой кзади или наклонена вбок, при поясничной локализации наблюдают выпрямление физиологического лордоза, выраженное напряжение длинных мышц спины, резкое ограничение подвижности позвоночника. При поражении задних отделов позвонка определяется припухлость, глубокая инфильтрация, а иногда и флюктуация мягких тканей. Распространение инфекции в позвоночный канал и паравертебральные структуры вызывает развитие осложнений (эпидурит, абсцессы, медиастенит, перикардит, экссудативный плеврит и эмпиема плевры), вносящих характерные дополнения в клиническую картину. Однако в последние десятилетия острая токсическая форма остеомиелита позвоночника наблюдается довольно редко. Гораздо чаще заболе

425

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

вание протекает в подострой или хронической форме с минимальными общими проявлениями. В таких случаях одним из основных симптомов является стойкая тупая ноющая боль в пораженном отделе позвоночника. Пациентов также беспокоит общее недомогание, потеря массы тела. Субфебрильное повышение температуры тела наблюдают у 65% больных. Неврологические нарушения в виде двигательных и чувствительных расстройств обнаруживают у 6—15% больных.

Диагностика. Выраженные изменения в общем анализе крови в виде резкого увеличения СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом влево характерны для острой формы гнойного спондилита, а также могут свидетельствовать о распространении патологического процесса в эпидуральное пространство. При хроническом течении, как правило, возрастает СОЭ (до 50 мм за 1 ч) и появляется С-реактивный белок. В иммунологическом статусе отмечают повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, диспротеинемию (снижение уровня альбуминов и повышение р- и у-глобулинов). Бактериологическое исследование крови позволяет идентифицировать инфекционный агент у 30—55% обследуемых. Забор крови целесообразно осуществлять при обострении заболевания на высоте приступа лихорадки. Несколько большей информативностью обладает чрескожная пункционная биопсия очага поражения. При использовании этого метода удается обнаружить возбудитель заболевания у 50—67% пациентов. В том случае, если предположительно возбудителем заболевания считают Salmonella thyphi (брюшнотифозный спондилит) или Brucella melitensis (бруцеллезный спондилит), целесообразно проведение специфических серологических реакций Видаля и Райта—Хедлсона.

Обследование больных с гнойными заболеваниями позвоночника осуществляют с использованием традиционных и современных методов лучевой диагностики. Необходимо учитывать, что рентгенологические симптомы спондилита обычно появляются на 1,5—3 мес позже клинических. Первым признаком является очаг деструкции в передних отделах тела позвонка, располагающийся у краниальной замыкательной пластинки. При прогрессировании заболевания отмечается распространение очага деструкции кзади, снижение высоты межпозвонкового промежутка. Возникновение клиновидной деформации тела позвонка и локального кифоза свидетельствует о патологическом переломе. Рентгенологическая картина хронического спондилита характеризуется сочетанием участков деструкции с зонами остеосклероза. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде нечеткого, «размытого» контура подвздошной мышцы.

Значительной ценностью в диагностике остеомиелита позвоночника, особенно до появления убедительных рентгенологических признаков заболевания, обладает радионуклидное сканирование (трехэтапная сцинтиграфия с 99тТс, сцинтиграфия с использованием моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам и лейкоцитов, меченных радиофармпрепаратами, например 67Ga, mIn). Использование различных методов радионуклидного сканирования позволяет осуществить раннюю визуализацию очагов поражения позвоночника с учетом клеточ

426

Глава 13. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

ного состава воспалительного инфильтрата, определить распространённость процесса, обнаружить первичные очаги инфекции.

Наиболее эффективными методами диагностики спондилитов являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, позволяющие в ранние сроки выявить очаги поражения в телах позвонков, обнаружить пре-, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эссенциальным эпидуритом. Так, МРТ уже через 2 нед после появления симптомов заболевания позволяет поставить правильный диагноз у 55% больных, а в течение 4 нед — у 84%. В случае локализации гнойного очага в теле одного позвонка ранними MPT-признаками неспецифического спондилита являются: изменение сигнала от пораженного тела позвонка, деструкция передней кортикальной пластины, подсвязочное распространение патологического процесса в краниальном направлении, поражение верхнего смежного межпозвонкового диска.

Лечение. На основании современных статистических данных, консервативному лечению подвергаются 42-74% больных с гнойными спондилитами. Однако при консервативном лечении наблюдают до 32% рецидивов. Основные мероприятия консервативного лечения включают обеспечение покоя пораженных сегментов позвоночника (строгий постельный режим, иммобилизация в гипсовой кроватке, применение корсетов), своевременную и адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическую терапию. Антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения препаратов широкого спектра действия группы фторхинолонов (таривид, ципрофлоксацин, офлоксацин) или клиндамицина в субмаксимальных дозах. При отсутствии клинического эффекта и положительной динамики лабораторных показателей назначают комбинацию цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидим, цефтриаксон) с аминогликозидами или ванкомицин. При выявлении в посеве крови возбудителя заболевания и определении его чувствительности к антибиотикам проводят специфическое лечение.

Важное значение в лечении гнойных спондилитов имеют различные методы иммунотерапии, показания к которым определяют после тщательного изучения иммунного статуса пациента. Для проведения специфической активной иммунотерапии применяют убитые (реже живые) вакцины, стафилококковый анатоксин. При специфической пассивной ^заместительной) иммунотерапии назначают антистафилококковую до-- норскую плазму (4-8 мл/кг) через день, иммуноглобулин человеческий противостафилококковый в дозе 3—5 мл ежедневно. Восстановление нормальной функциональной активности различных звеньев иммунитета достигают использованием иммуномодуляторов естественного происхождения (продигиозан, нуклеинат натрия) и синтетических препаратов (левамизол, гликопин, ликопид). Широкое применение в лечении гнойных заболеваний позвоночника получили препараты иммунной системы и крови (тималин, Т-активин, ронколейкин, интерфероны). Среди физических методов иммунокоррекции высокой эффективностью обладают экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмооб

427

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

мен, лейкоцитофорез с инкубированием лейкоцитов антибиотиками или интерлейкином).

Инфузионно-трансфузионная терапия при лечении гнойных спондилитов должна быть направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацию белкового баланса, коррекцию анемии.

Показаниями к оперативному лечению острых гнойных спондилитов являются прогрессирование патологического процесса, продолжающееся несмотря на проводимую комплексную терапию; формирование абсцессов, требующих полноценного дренирования; возникновение и прогрессирование грубой кифотической деформации, нестабильности позвоночника; наличие неврологических нарушений.

Вбольшинстве случаев придерживаются этапной тактики хирургического лечения, которая подразумевает выполнение двух последовательных оперативных вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, проводимых, как правило, с интервалом в 10-14 дней. Разграничение оперативных вмешательств на различных отделах позвоночника во времени обосновано правилами асептики. На первом этапе производят заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника с применением ламинарных систем стабилизации. К несомненным достоинствам применения задней стабилизации позвоночника следует отнести: осуществление коррекции деформаций позвоночного столба и создание оптимальных условий для перестройки костных аутотрансплантатов; значительное сокращение сроков постельного режима; отсутствие необходимости внешней иммобилизации позвоночника; возможность отсрочить проведение основной операции у ослабленных больных (как правило, с постсептическим спондилитом) на фоне эффективной антибактериальной терапии. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника может быть и единственным оперативным вмешательством, в том случае, если показанием к ее проведению являются только деформации и нестабильность позвоночника.

Операции на передних отделах позвоночника проводят из традиционных доступов независимо от локализации (стороны) максимальной деструкции тела позвонка. В ходе операции производят удаление костного детрита и резекцию тел пораженных позвонков в пределах здоровой костной ткани. По показаниям выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков. Содержимое костной полости направляют на гистологическое и микробиологическое исследования. Операционную рану и полости в телах позвонков тщательно промывают растворами антисептиков. В качестве пластического материала для замещения дефектов тел резецированных позвонков целесообразно использовать аутокость. Операционную рану зашивают наглухо с оставлением на несколько суток активного дренажа, подведенного к телам резецированных позвонков. При наличии обширных очагов деструкции и гнойных полостей налаживают систему проточно-промывного дренирования и проводят длительное (до 7—10 сут) орошение растворами антисептиков (рис. 173).

Впослеоперационном периоде продолжают проведение комплексной терапии. Антибактериальные препараты в течение 4 нед вводят

428