Повреждения пояса верхней конечности

Пояс верхней конечности состоит из двух парных костей - ключицы и лопатки, которые, сочленяясь между собой и рукояткой грудины, образуют полукольцо, разомкнутое по задней поверхности. Такое взаиморасположение костей играет важную роль в распределении мышечных усилий и биомеханике движений надплечья и плеча.

Перелом ключицы

Анатомия

Ключица - единственная кость, соединяющая верхнюю конечность с туловищем. Это трубчатая кость, имеющая S-образную форму, из-за которой в некоторых северных областях страны до настоящего времени встречают ее старорусское название «огниво». Абсолютная длина ключицы взрослого человека составляет 12,2-16,0 см. Средняя длина относительно роста у мужчин - 8,8%, у женщин - 8,3%. Ключица состоит из тела (средняя часть) и двух концов: акромиального и грудинного. Концы несколько утолщены и образуют сочленения с лопаткой и грудиной.

Характер движений определяется формой суставов и направлением тяги мышц. Акромиально-ключичный сустав относится к амфиартрозам и отличается малой подвижностью. Сустав имеет плотную фиброзную капсулу, в нее как бы вплетена акромиальноключичная связка. Другая связка - клювовидно-ключичная, более прочная, удерживает сочленение ключицы с акромионом и состоит из двух связок (трапециевидной и конической).

Грудино-ключичный сустав по форме шаровидный. Его фиброзная капсула укреплена передней и задней грудино-ключичными связками. Кроме того, существуют реберно-ключичная и межключичная связки, предохраняющие сустав от разобщения. К ключице прикрепляются пять мышц.

• В области грудинного конца: от верхнего наружного края проходит грудино-ключично-сосцевидная мышца шеи, от нижнего переднего - ключичная часть большой грудной мышцы.

• В области акромиального конца: к передней верхней поверхности прикрепляется трапециевидная мышца, а к переднему нижнему краю - дельтовидная.

• Пятая мышца - подключичная - проходит по задней поверхности ключицы в средней ее части. Следует помнить, что под этой мышцей расположены подключичная артерия, вена и нервы плечевого сплетения. Несколько медиальнее, на уровне грудино-ключичного сочленения справа находятся плечеголовной ствол и общая сонная артерия, слева - подключичная артерия, с обеих сторон - блуждающий нерв.

С физиологической точки зрения ключица - своеобразная пружинящая распорка между грудиной и плечевым суставом, не позволяющая ему занять более медиальное положение. Упор для плеча и подвижность в суставах ключицы способствуют значительному объему движений плеча и надплечья. Важную роль в биомеханике этих движений играют мышцы, прикрепляющиеся к ключице. Кроме того, ключица служит защитой сосудисто-нервного пучка.

КОД ПО МКБ-10

S42.0. Перелом ключицы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще их встречают у молодых людей.

ЭТИОЛОГИЯ

Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, локтевой или плечевой сустав, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом (например, при падении).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Признаки перелома - резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - соответствующая травма.

Клиническое обследование

Диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость расположена под кожей и доступна исследованию (однако и здесь врач не застрахован от ошибок).

Характерен вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой служила ключица. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка.

Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но нежелательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию.

Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости. Из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудино-ключичнососцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический - книзу, кпереди и внутрь. Причина дислокации дистального фрагмента - исчезновение опоры между плечевым суставом и грудиной. Тяга дельтовидной мышцы и собственная масса конечности смещают периферический отломок книзу. Тракция большой и малой грудных мышц ротирует плечо внутрь, приближает конечность к туловищу и не только увеличивает смещение книзу, но и сдвигает фрагмент внутрь. Отломки заходят один за другой, ключица укорачивается. Сокращение подключичной мышцы усугубляет медиальное смещение периферического отломка (рис. 13-1).

Рис. 13-1. Смещение отломков при переломе ключицы.

Инструментальные методы

Рентгенографию ключицы обычно выполняют только в прямой переднезадней проекции, очень редко (при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка) - в аксиальной проекции.

Осложнения

Ранение сосудисто-нервного пучка и сдавление нервного сплетения.

Немедикаментозное и медикаментозное лечение

Наиболее часто консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения.

Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора прокаина и через 5-7 мин приступают к манипуляции. Цель репозиции - подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и назад. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.

• Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10-15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и назад. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой вправляет и удерживает отломки.

• Второй способ аналогичен первому, но при этом пациента усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.

• Третий способ применяют при отсутствии помощника. Рядом ставят два табурета. На них боком друг к другу усаживаются больной и хирург. Врач

заводит свое предплечье в подмышечную впадину больного, одновременно своей грудной клеткой удерживает плечо и локтевой сустав пострадавшего в положении приведения. Затем своим предплечьем поднимает надплечье больного и, действуя как рычагом, отводит его кзади, свободной рукой сопоставляет отломки.

Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, как советуют в некоторых учебных пособиях, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца и происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков.

По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, следует зафиксировать надплечье и плечо на пострадавшей стороне в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовой повязкой. Из множества повязок, предложенных разными авторами, выдержала испытание временем и заслужила признание повязка, предложенная в 1927 г. М.П. Смирновым и В.Т. Ванштейном (рис. 13-2). Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватномарлевый валик в подмышечную впадину.

Другим устройством, создающим надежную фиксацию отломков, служит шина С.И. Кузьминского (рис. 13-3). В случае неудачи при одномоментной репозиции эту шину можно использовать для постепенного (в течение 2-3 сут) сопоставления отломков. Правильная установка сегментов тела и коррекция тяги путем перемещения ремней позволяют использовать шину как репонирующее приспособление.

Ранее предложенные Белером (1928), Х.Д. Рахмановым (1949), М.К. Тихомировым (1949), М.И. Чижиным (1940) специальные шины в настоящее время практически не применяются и имеют лишь историческое значение.

Рис. 13-2. Повязка Смирнова и Вайн-

штейна.

Рис. 13-3. Шина Кузьминского на пациенте.

Неплохие результаты при правильном использовании дает метод А.В. Титовой (1950), основанный на применении «овала» определенного размера и формы, помещенного в подмышечную впадину больного. Руку подвешивают на косынке. Назначают раннее функциональное лечение.

Непригодны для фиксации отломков ключицы мягкотканные повязки: 8-об разная повязка и кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его назад; косыночная повязка, а также повязки Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 сут туры бинта, как правило, ослабевают, в результате повязка перестает выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения перечисленные повязки можно использовать у детей (при поднадкостничных переломах) и у пожилых и старческого возраста пациентов.

Переломы ключицы нередко бывают составной частью политравмы, тогда перечисленные способы лечения становятся неприемлемыми из-за вынужденного лежачего положения больного. Считаем, что в подобных ситуациях следует включать в арсенал медицины катастроф метод Куто (Kouteaud, 1940) (рис. 13-4), заключающийся в следующем. Больной в течение 24 ч лежит на спине, ближе к краю кровати со свешенной рукой. Затем руку сгибают в локтевом суставе и помещают на низкий приставной табурет на 14-21 сут. Назначают УВЧ-терапию, массаж, ЛФК для локтевого сустава и пальцев кисти.

Рис. 13-4. Положение больного при лечении по Куто в первые (слева) и последующие сутки.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение переломов ключицы выполняют по строгим показаниям: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытый перелом, многооскольчатый перелом с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания бледная (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома - необходимо оперировать больного. Операция дает возможность провести разрез в нужной проекции и в асептических условиях.

Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов одним из способов. Наиболее часто применяют внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом. Фиксатор может быть внедрен со стороны центрального отломка или ретроградно, когда штифт вводят

Рис. 13-5. Схема внедрения штифта при внутрикостном остеосинтезе ключицы: а - штифт вводят

через проксимальный отросток после предварительного формирования канала сверлом; б -

ретроградный способ остеосинтеза ключицы штифтом Богданова.

аб Рис. 13-5. Схема внедрения штифта при внутрикостном остеосинтезе ключицы: а - штифт вводят через проксимальный отросток после предварительного формирования канала сверлом; б - ретроградный способ остеосинтеза ключицы штифтом Богданова.

в периферический отломок, а затем, сопоставив костные фрагменты, внедряют штифт в центральный отломок (рис. 13-5).

Возможны и накостные способы фиксации с помощью пластин (рис. 13-6), серкляжей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Во избежание смещения трансплантат прикрепляют к ключице шурупами или проволокой. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки.

В настоящее время для лечения переломов ключицы исследователи применяют аппараты внешней фиксации - как правило, собственной конструкции.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 нед. С 3-4-х сут необходимо назначить УВЧ-терапию на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10-е сут приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21-х сут назначают электрофорез препаратов кальция и фосфора на область перелома.

Рис. 13-6. Рентгенограммы больного с переломом ключицы до и после остеосинтеза пластиной.

По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и выполняют рентгенографию. Если консолидация наступила, приступают к восстановительному лечению: назначают ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез прокаина, кальция хлорида на плечевой сустав, лазеротерапию, водолечение в бассейне и т.д.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Перелом лопатки

Лопатка располагается от II до VII ребра по задней поверхности грудной клетки, представляет собой плоскую треугольную кость, имеющую три края (верхний, медиальный и латеральный), сходящихся и образующих три угла (верхний, латеральный и нижний). Латеральный угол утолщен и образует шейку лопатки, переходящую в суставную впадину. Рядом с впадиной от верхнего края отходит клювовидный отросток. Передняя поверхность лопатки выполнена подлопаточной мышцей, задняя делится остью на две ямки неравной величины. Меньшая (надостная) заполнена одноименной мышцей, большая (подостная) - малой и большой круглыми и подостной мышцами. Ость лопатки, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом, нависающим сзади и сверху над суставной впадиной. От ости и акромиона начинается дельтовидная мышца, а от клювовидного отростка к плечу следуют клювовидно-плечевая мышца, короткая головка двуглавой мышцы и малая грудная мышца. К бугоркам суставной впадины выше и ниже хрящевой зоны прикрепляются соответственно длинная головка двуглавой и длинная головка трехглавой мышц.

Начинаясь от поперечных отростков С_I-IV четырьмя зубцами, пролегает косо вниз и прикрепляется к верхнему углу лопатки мышца, поднимающая лопатку. Еще две мышцы подходят к медиальному краю лопатки: ромбовидная, берущая начало от остистых отростков С и Th, и передняя зубчатая, которая начинается девятью зубцами от верхних ребер (с I по VIII или IX).

Такое обилие мышц делает лопатку весьма подвижной. Кроме того, все перечисленные мышцы участвуют в отведении, приведении, наружной и внутренней ротации плеча, а трапециевидная и передняя зубчатая мышцы производят отведение плеча за пределы 90?.

КОД ПО МКБ-10

S42.1. Перелом лопатки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5% всех повреждений костей скелета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Линия излома может проходить через различные анатомические образования лопатки. В связи с этим выделяют переломы тела, ости лопатки и ее углов (рис. 13-7).

ЭТИОЛОГИЯ

Переломы лопатки в большинстве случаев возникают при прямом механизме травмы: удар в область лопатки или падение на нее. При непрямом механизме

Рис. 13-7. Схема возможных переломов лопатки: 1 - перелом тела лопатки; 2, 3 - перелом углов лопатки; 4 - перелом шейки лопатки; 5 - перелом суставной впадины лопатки; 6 - перелом акромиального отростка; 7 - перелом клювовидного отростка.

(падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки) чаще всего происходит повреждения другой группы: переломы суставной впадины, шейки лопатки, акромиона и клювовидного отростка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характер клинических проявлений зависит от локализации повреждения лопатки. Постоянный симптом - боль в месте травмы.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - соответствующая травма с характерным механизмом повреждения.

Клиническое обследование

Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью за счет кровоизлияния - симптом «треугольной подушки» . Пальпаторно иногда удается выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функции конечности страдают умеренно.

Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функций плечевого сустава.

При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав опускается кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит назад. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность, иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно проводят попытку пассивных движений. Место повреждения доступно исследованию по передней и задней поверхностям подмышечной впадины.

Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуются припухлостью в месте травмы, наличием кровоподтека (лучше виден на 2-3-и сут), локальной болезненностью и костным хрустом при пальпации. Движения в плечевом суставе ограничены из-за боли в местах переломов.

Инструментальные методы

Лопатка покрыта мышцами, а ее наружный угол - тканями плечевого сустава. Выраженная припухлость тканей за счет отека и кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»), в некоторых случаях затрудняет исследование и постановку диагноза. Во избежание возможных ошибок при малейшем подозрении на перелом лопатки необходимо выполнять рентгенографию в двух проекциях: прямой и боковой.

Немедикаментозное и медикаментозное лечение

Переломы лопатки лечат преимущественно консервативно. При всех видах переломов обезболивание осуществляют введением от 10 до 40 мл 1% раствора прокаина в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3-4 нед.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80-90? и отклоняют кзади от оси надплечий на 10-15? (рис. 13-8). Срок иммобилизации составляет 4-6 нед.

Рис. 13-8. Положение конечности на отводящей шине при переломе шейки лопатки.

При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3-4 нед, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами.

В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое лечение, по его окончании назначают курс восстановительной терапии.

Хирургическое лечение

К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. Показанием к открытой репозиции считают переломы со значительным неустраненным смещением отломков, особенно угловым, когда прогнозируют грубое нарушение функций плечевого сустава.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного укладывают на живот с отведенной рукой. Проводят разрез параллельно наружному краю лопатки от заднего края дельтовидной мышцы до середины медиального края лопатки. Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассеченные ткани. На кожу накладывают кетгутовые швы¹ и гипсовую торакобрахиальную повязку с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед. Последующее лечение такое же, как и при консервативных способах.

При переломах тела, ости и углов лопатки трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед. При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением пациенту можно приступить к трудовой деятельности через 6-8 нед. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8-10 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Анатомия

Плечевую кость относят к длинным трубчатым костям, в ней различают проксимальный и дистальный концы, а между ними - тело плечевой кости.

Проксимальный конец плечевой кости состоит из головки полушаровидной формы, переходящей в циркулярную борозду, именуемую анатомической шейкой. Кнаружи и кпереди от головки находятся два бугорка с гребешками. Наружный бугорок, более крупный, именуют большим, внутренний - малым бугорком. Между ними проходит межбугорковая борозда, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Часть кости, лежащую ниже бугорков, называют хирургической шейкой плеча (место наиболее частых переломов).

На передненаружной поверхности тела плечевой кости расположена дельтовидная бугристость, а рядом, но сзади проходит борозда лучевого нерва. Тело плечевой кости приобретает трехгранную форму и образует медиальную переднюю, латеральную переднюю и заднюю поверхности.

Дистальный конец представлен мыщелком плечевой кости. Удивительно, но в некоторых, даже современных (2004) монографиях встречается деление дистального отдела плечевой кости на два мыщелка: медиальный и латеральный. По анатомической номенклатуре - мыщелок плеча один. Суставная поверхность его состоит из головки мыщелка и блока плечевой кости. Спереди и сзади в мыщелке имеются углубления, именуемые соответственно венечной ямкой и ямкой локтевого отростка. По наружной и внутренней поверхностям мыщелка расположены костные выступы - надмыщелки плеча. Медиальный надмыщелок значительно превышает по размерам латеральный, кроме того, кнаружи от него существует углубление - борозда локтевого нерва.

Мышцы плеча делят на передние и задние. К первым относят сгибатели предплечья (двуглавая мышца и плечевая), ко вторым - разгибатели (трехглавая мышца и локтевая).