Переломы костей предплечья

Делятся на переломы костей, образующих локтевой сустав, диафизарные и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы костей предплечья, образующих локтевой сустав

КОД ПО МКБ-10

S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости.

S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости.

АНАТОМИЯ

В образовании локтевого сустава принимают участие головка и шейка лучевой кости между диафизом и головчатым возвышением плеча, локтевой и венечный отростки, образующие вырезку локтевой кости, сочленяющуюся с блоком плечевой кости.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы от прямого насилия встречают крайне редко. Как правило, такие переломы бывают результатом непрямого механизма травмы: избыточного переразгибания в суставе, излишнего отклонения предплечья кнаружи или кнутри и т.д.

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Клиническая картина

Боль и ограничение функций указывают на повреждение локтевого сустава.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - указание на травму.

Осмотр и физикальное исследование

При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхности сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограниченны, особенно ротация и разгибание.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах обнаруживают перелом, определяют его характер и смещение отломков.

Лечение

Показания к госпитализации

Амбулаторно в поликлинике или под наблюдением семейного врача лечат больных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а также с переломами без смещения отломков.

Больных с переломами со смещением и оскольчатыми переломами госпитализируют.

Консервативное лечение

Больных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а также с переломами без смещения отломков лечат консервативно. После анестезии места перелома лучезапястный сустав разгибают до угла 150?, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, и сгибают под углом 90-100?. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 2-3 нед. В процессе иммобилизации назначают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. После снятия гипсовой повязки приступают к разработке движений в суставе, применяют тепловые и обезболивающие процедуры, ЛФК. Во избежание оссификации параартикулярных тканей и развития стойких контрактур нельзя производить прямой массаж сустава и форсированные насильственные движения. В равной степени нецелесообразна грязетерапия, особенно высоких температур.

Если выявлены краевые переломы или головка раскололась на два-три крупных фрагмента, которые располагаются рядом друг с другом, производят закрытую ручную репозицию. Техника ее заключается в тракции супинированной конечности до продольной оси и отклонении предплечья в локтевую сторону. Низведение лучевой кости через кольцевидную связку может сблизить продольно расколотые фрагменты. Отклонением предплечья кнутри расширяют суставную щель, исключая давление на головки мыщелка плеча. Хирург давлением пальцев непосредственно на головку лучевой кости довершает репозицию. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до головок пястных костей на 4-5 нед.

Хирургическое лечение

При многооскольчатых переломах или неудавшейся репозиции применяют оперативное лечение. Оно заключается в резекции головки лучевой кости. Детям эту операцию проводить нельзя, так как удаление ростковой зоны приведет в дальнейшем к неравномерной длине костей предплечья и вальгусной деформации локтевого сустава.

После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 2 нед и еще в течение 2 нед используют съемную иммобилизацию. Проводят физиотерапевтическое лечение для профилактики спаек и гетеротопической оссификации.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Этиология, механизм травмы

Чаще возникает от прямого механизма травмы (например, падение на локоть), но может происходить и при непрямом насилии - отрывной перелом от резкого сокращения трехглавой мышцы или же при падении на кисть разогнутой в локтевом суставе руки.

Клиническая картина

Пациент предъявляет жалобы на боль и нарушение функций сустава.

Диагностика

Анамнез

Осмотр и физикальное исследование. Контуры сустава сглажены за счет отека и гемартроза. При пальпации отмечают резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треугольник и линия Гютера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как включается трехглавая мышца плеча.

Лабораторные и инструментальные исследования

Подтверждают диагноз рентгенографией в двух проекциях, причем боковую выполняют при согнутом локтевом суставе.

Лечение

Показания к госпитализации

В поликлинических и домашних условиях лечат переломы локтевого отростка без смещения отломков.

Консервативное лечение

При переломе локтевого отростка без смещения отломков в место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина. Локтевой сустав сгибают под углом 90-100?, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть - в функционально выгодном положении. Достигнутое положение фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений сроком на 3 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а гипсовую лонгету переводят в съемную еще на 1-2 нед.

Госпитализации подлежат пациенты с оскольчатыми и переломами с расхождением отломков.

При оскольчатых и переломах с расхождением отломков тактика хирурга следующая. Под местной анестезией производят закрытую ручную репозицию в разогнутом положении локтевого сустава с целью расслабления мышц. Если репозиция удалась, конечность допустимо иммобилизовать в функционально невыгодном положении (разогнутом) задней гипсовой лонгетой сроком на 4-5 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а иммобилизацию переводят в съемную еще на 1-2 нед.

Хирургическое лечение

Несопоставленный перелом локтевого отростка нарушает конгруэнтность и приводит к грубому ограничению функций локтевого сустава, поэтому необходимо произвести репозицию открытым способом. При сохранившемся дистазе отломков 0,5 см и более также показано оперативное лечение. Фрагмент локтевого отростка фиксируют к ложу с помощью шва (шелкового, проволочного) или же длинным шурупом, который обязательно должен прободать кортикальный слой передней поверхности локтевой кости. Еще лучше, чтобы он дополнительно был фиксирован проволочной петлей, проведенной поперечно через локтевую кость, подобно проволочной петле при операции по Веберу. В последние годы мы делаем петли из медленно рассасывающегося прочного шовного материала, что избавляет от повторного вмешательства.

Остеосинтез локтевого отростка возможен также пластинками. Он должен быть стабильным, не требовать внешней иммобилизации и обеспечивать возможность сразу после операции совершать движения в локтевом суставе.

При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты, а сухожилие трехглавой мышцы фиксируют к локтевой кости. Варианты возможных оперативных вмешательств представлены на рис. 13-34.

Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100? на 4 нед постоянно и в течение 1-2 нед сохраняют съемную. Металлофиксатор удаляют через 12 нед с момента вмешательства после констатации сращения рентгенографией.

Рис. 13-34. Способы фиксации локтевого отростка. Рентгенограмма: остеосинтез длинным шурупом.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. В отдельных случаях - через 8-10 нед.

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Этиология, механизм травмы

Встречается редко. Причиной возникновения, как правило, становится непрямой механизм травмы - падение на разогнутую руку или резкое сокращение плечевой мышцы, при котором происходит отрыв фрагмента венечного отростка.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное исследование

Беспокоят боль и ограничение сгибания в локтевом суставе, который умеренно увеличен в размерах из-за отека и кровоизлияния. При пальпации передней поверхности плечелоктевого сустава определяют болезненность. Активные и пассивные движения в локтевом суставе ограничены, особенно в сторону сгибания. Ротация предплечья безболезненна.

Лабораторные и инструментальные исследования

Очень важное место в диагностике переломов венечного отростка занимает рентгенография.

Лечение

Консервативное лечение

Если смещение отсутствует или оно минимальное, больным накладывают гипсовую повязку, не отличающуюся от таковой при переломе локтевого отростка, сроком на 2-3 нед. Назначают курс восстановительного лечения. Следует избегать массажа сустава и ранних форсированных движений.

Хирургическое лечение

При значительных смещениях отломка (что бывает редко) или блокадах локтевого сустава больных направляют в стационар для оперативного лечения. Крупные отломки подшивают к материнскому ложу хромированным кетгутом, капроном или лавсаном. Мелкие фрагменты, блокирующие движения в локтевом суставе, удаляют. Затем показана иммобилизация постоянной гипсовой лонгетой на 2-3 нед, после этого съемной - на 2-3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. После хирургического лечения трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы тела костей предплечья

КОД ПО МКБ-10

S52.2. Перелом тела (диафиза) локтевой кости.

S52.3. Перелом тела (диафиза) лучевой кости.

S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.

АНАТОМИЯ

Предплечье состоит из двух костей: лучевой и локтевой. Каждая из них имеет тело, проксимальный и дистальный концы. Проксимальные концы костей предплечья участвуют в образовании локтевого сустава. Тело подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Дистальный конец локтевой кости заканчивается головкой локтевой кости, на которой с внутренней стороны и несколько кзади располагается шиловидный отросток. Дистальный конец лучевой кости расширен и образует суставную поверхность для сочленения с костями запястья. Наружный край дистального конца лучевой кости несколько выстоит и называется шиловидным отростком.

Кости предплечья покрыты мышцами, их делят на три группы: переднюю, латеральную и заднюю.

• Передняя группа мышц имеет четыре слоя.

v      Первый слой состоит из круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья.

v      Второй слой представлен поверхностным сгибателем пальцев.

v      В третий слой входят глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

v      Четвертым слоем служит квадратный пронатор.

• Латеральная группа мышц состоит из плечелучевой мышцы и длинного и короткого разгибателей кисти.

• Задняя группа мышц имеет два слоя.

v      Поверхностный слой состоит из локтевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и разгибателя мизинца.

v      Глубокий слой представлен супинатором, длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, коротким и длинным разгибателями большого пальца кисти и разгибателем указательного пальца кисти.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К диафизарным перелом предплечья относят переломы обеих костей и изолированные повреждения локтевой и лучевой костей. По уровню нарушения целостности различают переломы верхней, средней и нижней трети костей предплечья.

Переломы обеих костей предплечья

Код по МКБ-10

S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.

Этиология, механизм травмы, клиническая картина

Смещения бывают по длине, ширине, под углом и ротационные. Смещение по ширине происходит под действием механизма травмы, по длине - за счет тяги всего мышечного футляра предплечья, под углом - в результате механизма травмы и сокращения превалирующих сгибателей и радиальной группы мышц, которые оказываются сильнее своих антагонистов. Наиболее сложными представляются смещения по оси. Степень ротации зависит от уровня перелома обеих костей или лучевой кости и воздействия антагонических групп мышц на отломки. Если перелом произошел в верхней трети предплечья, ниже места прикрепления супинаторов, но выше прикрепления круглого пронатора (рис. 13-35), центральный отломок будет максимально супинирован, а периферический - максимально пронирован. Ротационное смещение отломков превышает 180?. Другой уровень перелома - когда линия излома проходит ниже прикрепления круглого пронатора. При этом центральный отломок занимает положение, среднее между супинацией и пронацией, так как сила мышц, вращающих предплечье в ладонную и тыльную стороны, уравновешивается. Периферический отломок пронирован под действием квадратного пронатора.

Лечение

Показания к госпитализации

Больных с диафизарными переломами костей предплечья госпитализируют.

Рис. 13-35. Схема уровней переломов

костей предплечья по отношению к его

ротаторам.

Консервативное лечение

При отсутствии смещения отломков лечение заключается в анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 20-30 мл и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Положение конечности: при высоких переломах предплечье супинируют, при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе составляет 90?, в лучезапястном - тыльное разгибание до угла 30?, пальцы в положении охвата теннисного мяча. Продолжительность постоянной иммобилизации - 8-10 нед, съемной - 1-2 нед.

При переломах костей предплечья со смещением отломков производят закрытую репозицию. Она может быть как ручной, так и аппаратной. Для облегчения сопоставления отломков используют аппараты Соколовского, Иванова, стол Каплана, аппарат Милешина (рис. 13-36).

Под местной анестезией после растяжения и ротационной установки отломков (в зависимости от уровня перелома) хирург руками сопоставляет концы поврежденных костей. Не ослабляя тяги, накладывают корытообразную лонгету от средней трети плеча до головок пястных костей в положении, достигнутом репозицией. Выполняют контрольную рентгенограмму. Если репозиция удалась, повязку превращают в циркулярную. При массивном отеке лонгету можно оставить на 10-12 дней до его спадения, а затем наложить циркулярную гипсовую повязку. Обязателен рентгенологический контроль! Его всегда выполняют после спадения отека (независимо от того, будут или нет заменять повязку), чтобы не пропустить вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации составляет 10-12 нед, съемной - 24 нед.

Рис. 13-36. Приспособления для репозиции костей предплечья: аппарат Соколовского (а), аппарат

Милешина (б), стол Каплана (в).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции костей предплечья, которую выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома лучевой и локтевой костей. Обнажают отломки и фиксируют их избранным способом. Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова. Один стержень вбивают в костномозговой канал центрального отломка локтевой кости до выхода его под кожей в области локтевого отростка. Кожу надсекают. Отломки сопоставляют, штифт ретроградно вбивают в периферический отломок. На тыльной поверхности дистального конца лучевой кости после небольшого дополнительного разреза кожи просверливают канал, через который внедряют стержень до выхода из конца периферического отломка. Производят репозицию и остеосинтез, углубляя штифт в центральный отломок. При накостной фиксации наиболее часто применяют разнообразные пластинки (рис. 13-37).

После оперативного лечения любым из способов необходима внешняя иммобилизация. Накладывают гипсовую лонгету, через 10-12 дней ее превращают в циркулярную гипсовую повязку. Срок постоянной иммобилизации 10-12 нед, съемной - 1-2 нед.

Представленную схему оперативного лечения до последнего десятилетия считали классической. Не совсем хорошие результаты лечения вынудили травматологов более глубоко изучать биомеханику имплантатов, технику их внедрения, недостатки зависимости от иммобилизации и многое другое. Наука далеко шагнула вперед. Однако не все отошли от традиционных способов лечения. Одни - в силу слабой оснащенности периферийных лечебных учреждений, другие, по-видимому, пытаются провести «переоценку ценностей».

Так, Holmenschlager F. и соавт. (1995) провели серию операций остеосинтеза костей предплечья пучками спиц, по три в каждую кость (причем спицы разной длины), и получили хорошие результаты.

Рис. 13-37. Остеосинтез костей предплечья штифтами Богданова (а), пластинками (б), блоки-

руемыми штифтами (в).

Но все же интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтами и (особенно) накостный остеосинтез пластинами LСР и РС-Fix становится методом выбора в лечении диафизарных переломов предплечья. Пластины с блокируемым винтом и угловой стабильностью фиксируют шестью винтами (по 3 выше и ниже перелома). Остеосинтез начинают с лучевой кости. При завершении операции фасцию не ушивают и даже рассекают вдоль во избежание развития ишемической контрактуры Фолькмана. Устанавливают дренаж через контрапертуру на 2 сут. Внешняя иммобилизация не требуется.

При многооскольчатых открытых переломах костей предплечья целесообразно применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После переломов без смещения к труду приступают через 10-12 нед с момента травмы. В остальных случаях трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S52.3. Перелом тела (диафиза) лучевой кости.

Клиническая картина, диагностика

Изолированные переломы лучевой кости сложнее в клинической диагностике, чем повреждения обеих костей. Сохранившаяся локтевая кость препятствует грубой деформации предплечья и нарушению функций. Сохраняются основные признаки: боль в месте травмы, умеренное ограничение движений из-за боли, припухлость. Пальпаторно выявляют боль, иногда деформацию и крепитацию отломков. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. При активной и пассивной ротации предплечья головка лучевой кости не вращается.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение переломов без смещения состоит в обезболивании места повреждения и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от середины плеча до головок пястных костей. Положение предплечья зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети предплечье супинируют, в средней и нижней третях - устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией. Локтевому, лучезапястному и суставам пальцев придают функционально выгодное положение. Срок иммобилизации 7-8 нед.

При переломах со смещением отломков закрытое сопоставление производят руками или с помощью аппаратов с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

Хирургическое лечение

При неудачной репозиции или по другим показаниям применяют хирургическое лечение. Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при переломах со смещением отломков, леченных консервативно или оперативно, составляет не менее 8-10 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

При переломах без смещения трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед. После переломов со смещением - через 10-12 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S52.2 Перелом тела (диафиза) локтевой кости.

Клиническая картина, диагностика

Изолированные переломы локтевой кости отличаются от других диафизарных переломов предплечья отсутствием ротационных смещений. Клинические проявления аналогичны перелому лучевой кости.

Лечение

Виды консервативного и оперативного лечения и показания к ним такие же, как и при переломах лучевой кости. Единственное отличие: показана иммобилизация конечности в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией, независимо от уровня перелома локтевой кости.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности примерно те же, что и при переломе лучевой кости.

Переломовывихи костей предплечья

КОД ПО МКБ-10

S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.

S53.0. Вывих головки лучевой кости.

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором - перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ МОНТЕДЖА

Код по МКБ-10

S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.

S53.0. Вывих головки лучевой кости.

Классификация

Различают сгибательный и разгибательный типы повреждения.

Этиология, механизм травмы

Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твердый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведет к разрыву кольцевидной связки и вывиху головки лучевой кости отломков под углом, открытым в ладонную сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону (рис. 13-38).

Рис. 13-38. Переломовывих Монтеджа: а - разгибательный тип; б - сгибательный тип, в - схемы его лечения.

Клиническая картина и диагностика

Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отечно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений - боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выявляют вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.

Сгибательный тип. Нарушение взаимоотношений костей определяет клиническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счет отека и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.

Лечение

Консервативное лечение

Состоит из репозиции отломков и устранения вывиха. Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиванием вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.

• При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путем давления на головку лучевой кости и смещения ее кзади.

• При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.

По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом 90?, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съемную лонгету еще в течение 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха бывает интерпозиция - внедрение мягких тканей между отломками или сочленяющимися поверхностями.

Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости. Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки. Иногда, чтобы предупредить релюксацию, проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера, извлекают ее через 2-3 нед. Другой способ удержания головки - пришпилить ее короткой спицей к венечному отростку.

После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают ее в съемную и сохраняют еще в течение 4-6 нед.

В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ГАЛЕАЦЦИ

Код по МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

Классификация

По механизму травмы и смещению отломков выделяют разгибательный и сгибательный типы повреждения.

• При разгибателъном типе отломки лучевой кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону.

• Для сгибателъного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону.

Этиология, механизм травмы

Переломовывих Галеацци возможен от прямого и непрямого механизма травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения ее болезненны. Рентгенограмма подтверждает диагноз и способствует определению типа повреждения.

Лечение

Может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Начинают с достаточного обезболивания одним из способов. Затем производят ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой кости путем тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправление головки локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удается, то в область головки локтевой кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще на 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию ее спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку.

Объем и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

Следует помнить, что лечение переломовывихов всегда начинают с устранения вывиха, а затем производят репозицию отломков. Это правило. Лечение же повреждений Монтеджа и Галеацци служат исключением, когда репозицию выполняют первой и только потом устраняют вывих.

Существуют еще две разновидности переломовывихов, описанные в литературе, но не встретившиеся нам ни разу. Это переломовывих Мальгеня (перелом локтевого и венечного отростков и вывих предплечья кпереди) и переломовывих Эссекс-Лопрести - вывих головки лучевой кости (иногда с переломом), вывих головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости проксимально. Оба переломовывиха лечат оперативно.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.

Переломы лучевой кости в типичном месте

КОД ПО МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лучевой кости в типичном месте встречают очень часто, они составляют 12% всех повреждений костей скелета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от механизма травмы различают разгибательный и сгибательный типы перелома, первый встречают значительно чаще.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса ) бывает результатом непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Смещение отломков при разгибательном переломе бывает типичным: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический - в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу (рис. 13-39).

Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита ) возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже - от прямого механизма воздействия. Под действием механизма травмы и сокращения мышц периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный - в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону (рис. 13-40).

Рис. 13-39. Смещение отломков при разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

Рис. 13-40. Смещение отломков при сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациента беспокоят боли и нарушение функций лучезапястного сустава.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное исследование

Дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация резко болезненна, выявляет сместившиеся костные отломки. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в лучезапястном суставе ограниченны из-за боли.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенограмма подтверждает диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Разгибательный перелом. После анестезии места перелома 10-20 мл 1% раствором прокаина выполняют закрытую ручную репозицию. Предплечье сгибают под углом 90? и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола, подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и легкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня. УВЧ на область перелома - с 3-го дня. После ликвидации иммобилизации назначают курс реабилитационного лечения.

Сгибательный перелом. Обезболив место перелома, выполняют закрытую ручную репозицию. Создают тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок ставят по центральному, т.е. перемещают его в тыльную и локтевую стороны. Для устранения углового смещения периферический фрагмент разгибают, а кисти придают положение разгибания в лучезапястном суставе под углом 30?, создают легкое сгибание пальцев кисти, противопоставление I пальца. В этом положении накладывают ладонную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей. Сроки иммобилизации и реабилитации такие же, как и при переломе Коллиса.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.