Ошибки, опасности и осложнения при переломах плечевой кости

При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва - при переломах внутреннего надмыщелка.

При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие массы конечности. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.).

При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.

При репозиции переломов мыщелка плечевой кости должно быть сделано не более двух-трех попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.

Если конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения - возможно развитие ишемической контрактуры Фолькмана.

В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.

После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию. Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.

Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или открытым путем означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отека, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объема движений в суставе.

Во избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжелых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, проводить массаж локтевого сустава, на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) увлекаться применением тепловых процедур (аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д.).

При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава. Известно, что локтевой сустав - самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжелые контрактуры локтевого сустава.

Эндопротезирование при переломах в области плечевого сустава

Травмы проксимального отдела плечевой кости часто служат причиной возникновения тяжелых анатомических, патоморфологических и функциональных нарушений как самого сустава, так и всей верхней конечности. Среди повреждений этой области оскольчатые переломы и переломовывихи проксимального отдела плечевой кости - наиболее сложные, так как при их лечении нередко встречаются значительные затруднения, а исходы неудовлетворительны в 47-50%.

Саму операцию эндопротезирования следует рассматривать как альтернативу резекции пораженного участка кости, ауто- и аллопластике головки плечевой кости при полной бесперспективности сложной реконструктивной операции на ее проксимальном отделе. Литературные данные о лечении оскольчатых переломов и переломовывихов проксимального отдела плечевой кости противоречивы. Сторонники консервативного лечения предпочитают пользоваться отводящими шинами или гипсовой повязкой с тем, чтобы фиксировать конечность в функционально выгодном положении и в дальнейшем компенсировать ограничение движений в плечевом суставе движениями лопатки и плечевого пояса. Сторонники оперативного лечения рекомендуют либо восстановление анатомической целостности головки плечевой кости с помощью различных фиксаторов, либо удаление головки, либо эндопротезирование. Неудачи открытого вправления вывихнутой плечевой кости, а также осложнения (кровотечения, повторный вывих, значительное ограничение движений в плечевом суставе) привели к тому, что некоторые авторы отдают предпочтение паллиативным операциям (резекции головки плеча, остеотомии). По данным литературы известно, что паллиативные операции малоэффективны; не восстанавливается анатомическая форма, и, следовательно, не создаются предпосылки для восстановления функции плечевого сустава и верхней конечности. Однако преобладание больных пожилого и старческого возраста, наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний не позволяет в полном объеме использовать оперативные методы лечения.

Успехи при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов привели хирургов к мысли о легкости эндопротезирования суставов и других локализаций. В начале 1970-х гг. господствовала точка зрения, что удовлетворительных результатов эндопротезирования можно добиться почти на любом уровне, если биоинженер обеспечит правильную конструкцию имплантата и выбор материала. Что же касается плечевого сустава, то данный вопрос требует еще многих технических и клинических решений.

Первый монополюсной эндопротез плечевого сустава был разработан и применен в 1891 г. Фемистоклом Глюком (Gonon et al, 1986), но свое настоящее развитие эндопротезирования плечевого сустава получило после опубликования Чарлзом Нииром в 1955 г. материалов об успешной имплантации эндопротеза собственной конструкции. К настоящему времени известно более 200 моделей эндопротезов плечевого сустава импортного производства (Underthum M., 1986). В отечественной литературе также имеются сообщения об эндопротезировании плечевого сустава (рис. 13-20).

Рис. 13-20. Модель эндопротеза плечевого суста-

ва «Орто-П».

ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ

В экстренных случаях показания для однополюсного эндопротезирования плечевого сустава - многофрагментарные переломы и переломовывихи проксимального отдела плечевой кости с разрушением суставной поверхности; переломы и переломовывихи на уровне анатомической шейки (рис. 13-21). В большинстве случаев эндопротезирование выполняют пациентам пожилого и старческого воз

Рис. 13-21. Четырехфрагментарн ый перелом проксимального отдела плечевой кости. Головка плечевой кости (1) представляет свободный фрагмент, не имеющий прикрепления к мягким тканям и кровоснабжения. Большой бугорок (3) смещен вверх и кзади под тягой вращательной манжеты. Малый бугорок (2) под действием подлопаточной мышцы смещен медиально. Диафиз плечевой кости (4) смещен медиально за счет тяги большой грудной мышцы.

раста. Тотальное эндопротезирование плечевого сустава, как правило, не выполняют, так как ротаторная манжета плеча при травмах сохраняется.

Противопоказания для эндопротезирования локтевого сустава практически не отличаются от противопоказаний для любого ортопедического вмешательства.

ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

При планировании эндопротезирования необходимо иметь рентгенограмму травмированного плечевого сустав, как минимум, в двух проекциях - прямой и аксиальной.

При невозможности отведения конечности из-за иммобилизации или значительного болевого синдрома выполняют аксиальную проекцию Вельпо (Bloom, Obata, 1987; рис. 13-22) и апикальную косую или краниокаудальную проекцию (Garth et al, 1984; рис. 13-23).

Эти проекции позволяют идентифицировать смещение головки в сагиттальной плоскости при вывихе и импрессионные переломы проксимального отдела плечевой кости. Трансторакальная проекция в данной ситуации неинформативна.

Предоперационное клиническое обследование не имеет принципиальных отличий от подготовки к большинству ортопедических вмешательств. Особенности

Рис. 13-22. Аксиальная проекция Вельпо. Больной стоит спиной к торцу стола, прогибаясь назад над столом, пока плечевой сустав не накроет кассету, лежащую на столе. Пучок рентгеновского излучения идет сверху вниз прямо через плечевой сустав и перпендикулярно кассете.

Рис. 13-23. Косая апикальная или краниокау-

дальная проекция. Больной плечевой сустав

прилежит к кассете и ротирован кзади на 45?.

Рентгеновский луч направлен сверху вниз под

углом 45? в сагиттальной плоскости.

анестезиологического обеспечения состоят в сочетании регионарной анестезии с обязательной ИВЛ, поскольку при эндопротезировании плечевого сустава чрезвычайно высока вероятность внезапной массивной кровопотери, а учитывая положение пациента на операционном столе произвести интубацию затруднительно.