Переломы костей кисти

Анатомия

Кисть представлена 27 костями, их делят на кости запястья, пясти, фаланг пальцев. Дистальнее предплечья лежит запястье, состоящее и двух рядов костей - верхнего и нижнего (рис. 13-52). Верхний, или проксимальный, ряд костей запястья участвует в образовании лучезапястного сустава. В него входят (если считать от I пальца) ладьевидная, полулунная трехгранная и гороховидная кости. Нижний, или дистальный, ряд состоит из большой трапециевидной, малой трапециевидной, головчатой и крючковидной костей. От них расходятся веером кости пясти, а еще дистальнее расположены фаланги пальцев. Каждый палец имеет по три фаланги, кроме I пальца, где их только две. Все кости соединены между собой мощным связочным аппаратом, сочленяясь, они образуют большое количество различных по форме суставов. Наибольшей подвижностью отличается лучезапястный, пястнофаланговые и межфаланговые суставы кисти. Межзапястный и межпястные суставы относят к группе амфиартрозов - малоподвижных суставов, играющих роль своеобразных амортизаторов.

Переломы костей запястья

КОД ПО МКБ-10

S62. Перелом на уровне запястья и кисти.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы костей запястья составляют 1% среди переломов остальных костей скелета. Наиболее часто страдает ладьевидная кость, затем полулунная, значительно реже - все остальные кости запястья.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы могут возникать в результате прямого и непрямого механизма травмы, но все же чаще отмечают непрямой механизм.

ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S62.0. Перелом ладьевидной кости кисти.

Рис. 13-52. Рентгенограмма и схема лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea) в прямой (а) и боковой (б) проекциях: 1-5 - пястные кости (ossa metacarpi); 1 - кость-трапеция (os trapezium); 2 - трапециевидная кость (os trapezoideum); 3 - головчатая кость (os capitatum); 4 - крючковидная кость (os hamatum); 5 - ладьевидная кость (os scaphoideum); 6 - полулунная кость (os lunatum); 7 - трехгранная кость (os triquetrum); 8 - гороховидная кость (os pisiforme); 9 - шиловидный отросток лучевой кости (processus styloideus radii); 10 - шиловидный отросток локтевой кости (processus styloideus ulnae).

Этиология, механизм травмы

Переломы ладьевидной кости происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины, лишь при переломе бугорка откалывается значительно меньший фрагмент.

Клиническая картина

Клинические проявления переломов ладьевидной кости довольно скудны, что, по-видимому, и становится частой причиной ошибок в диагнозе. У начинающих и у врачей, не настороженных в отношении повреждения костей запястья, переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными: их расценивают, как ушиб лучезапястного сустава.

Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе - указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное исследование

При осмотре выявляют припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Здесь же отмечают боль при пальпации и тыльном разгибании кисти. Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченны и болезненны, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны.

Лабораторные и инструментальные исследования

При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо провести рентгенографию в двух, а лучше в трех проекциях: прямой, боковой и полупрофильной. В некоторых случаях при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы. Тогда следует придерживаться тактики, как при переломе ладьевидной кости. Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время происходит рарефикация кости, щель между отломками увеличивается и становится видимой на рентгенограммах.

Лечение

Консервативное лечение

После введения в место перелома 10-15 мл 1% раствора прокаина производят сопоставление отломков путем тракции за кисть, сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области «анатомической табакерки» завершают репозицию. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (рис. 13-53) от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти (положение кисти, охватывающей теннисный мяч).

Рис. 13-53. Объем иммобилиза-

ции при переломе ладьевидной

кости.

Через 3-5 дней назначают УВЧ, статическое сокращение мышц под гипсом, ЛФК, стимулирующую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности. Через 2,5-3 мес повязку снимают, выполняют контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 мес. После прекращения фиксации назначают курс реабилитационного лечения.

Хирургическое лечение

Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несращенных переломах и ложных суставах показано хирургическое лечение. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков. Оптимальным фиксатором считают штифт из аутокости, а еще лучше, если он взят на питающей сосудистой ножке. Другая микрохирургическая операция заключается в подведении питающих сосудов к поврежденной кости, она тоже дает хорошие результаты. В ряде случаев при ложных суставах и даже асептических некрозах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохраняются функции лучезапястного сустава, а болевой синдром отсутствует или незначителен. Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же выявлены ограничение функций сустава и выраженный болевой синдром, выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. В редких случаях производят артродез лучезапястного сустава.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 4-8 мес.

Прогноз

Благоприятный исход бывает чаще при переломах без смещения отломков. Но и в этих случаях возможна замедленная консолидация, может сформироваться ложный сустав или из-за нарушения кровообращения (рис. 13-54) развиться асептический некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений больных направляют на стационарное лечение в травматологическое отделение, а если есть такая возможность - в отделение микрохирургии или хирургии кисти.

Рис. 13-54. Ладьевидная кость

и схема ее кровообращения при

переломах.

ПЕРЕЛОМ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S62.1. Перелом другой(-их) кости(-ей) запястья.

Эпидемиология

Изолированный перелом полулунной кости встречают крайне редко.

Этиология, механизм травмы

Перелом полулунной кости возникает в результате падения на кисть, отведенную в локтевую сторону.

Клиническая картина

Жалобы на боль и ограничение движений в лучезапястном суставе.

Диагностика

Осмотр и физикальное исследование

На тыльной поверхности средины запястья определяют припухлость. Осевая нагрузка на III-IV пальцы, пальпация области полулунной кости и тыльное разгибание кисти болезненны. Движения в лучезапястном суставе ограничены из-за боли.

Лабораторные и инструментальные исследования

Ведущим методом диагностики служит рентгенография. Снимки следует делать в двух-трех укладках: фас, профиль, полупрофиль. Как и при травме ладьевидной кости, в сомнительных случаях выполняют контрольную рентгенографию через 2 нед после повреждения - в период рарефикации.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение при компрессионных переломах и переломах без смещения проводят амбулаторно. Анестезия, объем и форма гипсовой повязки такие же, как и при переломах ладьевидной кости. В период фиксации назначают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. Срок иммобилизации составляет 8-10 нед с последующей разработкой движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

ПЕРЕЛОМ ОСТАЛЬНЫХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Код по МКБ-10

S62.1. Перелом другой(-их) кости(-ей) запястья.

Этиология, механизм травмы

При наличии большого количества малоподвижных суставов, укрепленных с тыла и ладони туго натянутыми связками (запястно-пястной, тыльной и ладонной), а также из-за расположения костей в виде свода, выпуклого к тылу, создаются условия хорошей амортизации. Этим объясняется крайне редкая травматизация трехгранной, гороховидной, крючковидной, головчатой, большой и малой трапециевидной костей, особенно при непрямом механизме травмы.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина переломов скудна: отек кисти, локальная болезненность, положительный симптом осевой нагрузки (надавливание по оси пальца или пястной кости). Из-за малых размеров костей окончательный диагноз без рентгенографии поставить практически невозможно.

Лечение

После обезболивания места перелома накладывают гипсовую лонгету на 5-6 нед. После курса восстановительного лечения можно приступить к работе не ранее 8-10 нед с момента травмы.