Эндопротезирование при переломах суставных концов локтевого сустава
Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют от 18,8 до 19,8% числа всех внутрисуставных переломов. Трудности лечения переломов костей данной локализации обусловлены высокодифференцированным анатомическим строением и сложностью биомеханики этого сустава (Ritler G., Welde H.J., 1974).
В настоящее время эндопротезирование локтевого сустава выполняют все чаще и чаще, и оно стоит по частоте уже на 3-м месте после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Наибольшее количество отличных и хороших результатов отмечается после эндопротезирования локтевого сустава при ревматоидном артрите, меньше положительных результатов - после посттравматических изменениях локтевого сустава. В последние годы значительно увеличилась частота эндопротезирования при оскольчатых переломах дистального отдела плечевой кости (С3) у пациентов пожилого возраста. Лечение многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости трудное даже у молодых пациентов с плотной костью, но еще хуже у пожилых пациентов, у которых имеется различная степень остеопении. В свою очередь, эндопротезирование локтевого сустава при таких тяжелых повреждениях позволяет получить хорошие функциональные результаты в более короткие сроки, чем остеосинтез. Так, в период с 1995 по 2002 г. было выполнено эндопротезирование локтевого сустава 26 пациентам с переломом дистального отдела плечевой кости (Cobb, Morrey, 2006). Отдаленные результаты изучены у 20 (4 мужчины, 16 женщин), средний возраст которых составил 72 года (от 62 до 92 лет). Средний срок наблюдения составил 63,2 мес, от 36 до 108 мес. Результаты по шкале Мейо составили 92 (75-100) балла и амплитуда движений от 55 до 153?. У одного пациента развилась поверхностная инфекция, которая потребовала курса лечения антибиотиком, и еще у одного пациента - неврит лучевого нерва, который купировался спонтанно через 6 нед. Изучение рентгенограмм показало, что у 19 пациентов отсутствовали явления нестабильности компонентов в каналах, в то время как у одного пациента имелась рентгенологическая картина нестабильности локтевого компонента. Дополнительно у двух пациентов развилась гетеротопическая оссификация, без предрасполагающих факторов. Данные других авторов также свидетельствуют, что эндопротезирование локтевого сустава при переломах дистального отдела плечевой кости обеспечивает хорошие результаты на протяжении 5 лет. Соответственно тотальная артропластика локтевого сустава может быть методом выбора при лечении внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости у женщин старше 65 лет. Это особенно верно для женщин с сопутствующими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, остеопороз, и заболеваниями, требующими системного использования глюкокортикоидов.
Другая проблема, которая может потребовать использования эндопротезирования в качестве предпочтительного метода лечения, - оскольчатые переломы проксимального конца лучевой кости. Частота таких переломов составляет от 4,5 до 44% всех повреждений локтевого сустава. Лечение переломов головки лучевой кости требует индивидуального подхода. Так, при переломах II типа по M. Mason показано выполнение металлоостеосинтеза головки, но существует мнение, что часто его результаты неудовлетворительны. При этом большинство исследователей сходятся во мнении, что при III типе показано удаление фрагментов головки и эндопротезирование. Однако, учитывая небольшое количество устанавливаемых эндопротезов головки лучевой кости и малые сроки наблюдения отдаленных результатов, окончательно утверждать об эффективности эндопротезирования затруднительно.
Обоснование необходимости эндопротезирования головки лучевой кости после ее удаления основано на биомеханике локтевого сустава. В плечелучевом сочленении сосредоточено около 40% сил всего локтевого сустава, особенно при разгибании. Головка лучевой кости противостоит вальгусной деформации даже в большей степени, чем медиальная коллатеральная связка. При повреждении головки лучевой кости и после ее удаления происходит прогрессирование вальгусной деформации в локтевом суставе и проксимальная миграция лучевой кости. Это, в свою очередь, приводит к дегенеративным изменениям в лучезапястном суставе. Следовательно, эндопротезирование головки лучевой кости позволяет избежать развития вальгусной деформации в локтевом суставе и обеспечивает его стабильность.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Оскольчатые переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (рис. 13-41):
- типа С3 (типа С2 у пациентов пожилого и старческого возраста) по классификации AO/ASIF.
- типа С2, С3 у больных ревматоидным артритом (в любом возрасте).
Рис. 13-41. Переломы дистально-
го метаэпифиза плечевой кости
типа С3.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
В зарубежной литературе часто встречается классификация переломов головки лучевой кости M. Mason (1954), который подразделяет переломы на 3 типа (рис. 13-42).
Рис. 13-42. Классификация переломов головки лучевой кости по Mason.
Третий тип перелома головки лучевой кости относится к показаниям для эндопротезирования, поскольку при таком повреждении выполнить эффективную фиксацию отломков практически невозможно.
Противопоказания для эндопротезирования локтевого сустава почти не отличаются от противопоказаний для любого ортопедического вмешательства.
МЕТОДИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПЛАНИРОВАНИЯ
Одновременно на предоперационном этапе необходимо подобрать размер компонентов устанавливаемых конструкций. Так, у эндопротеза Coonrad-Morrey имеется разделение на правый и левый, а у плечевого и локтевого компонентов существуют по 3 типа размеров. У эндопротеза АРЕТЕ есть различия в размере диаметра шарнира и длине ножки плечевого компонента.
Размер биполярной части эндопротеза головки лучевой кости подбирают непосредственно во время операции с помощью шаблонов, входящих в комплект инструментов, необходимых для его установки.
ВИДЫ ПРИМЕНЯЕМЫХ ДОСТУПОВ
Задний продольный доступ
Задние доступы - наилучшие для эндопротезирования локтевого сустава. Разрезы кожи могут быть дугообразными по Мерфи-Лексеру, штыкообразными по Оллье, продольными по Лангенбеку. Дугообразный разрез кожи предложен Ватман и Мерфи. Тренделенбург впервые предложил после разреза кожи выделять локтевой нерв и отодвигать его медиально (И.М. Айзенштейн, 1934).
В настоящее время хирурги предпочитают более простой кожный разрез Лангенбека, который начинают на 6-7 см выше локтевого отростка, продолжают по задней поверхности плеча несколько медиальнее срединной линии и далее через локтевой отросток латеральнее гребня локтевой кости. Эндопротезирование выполняют из доступов с продольным рассечением трехглавой мышцы или поднадкостничным отделением разгибательного аппарата кнаружи (доступ Bryan- Morrey ) (рис. 13-43).
Доступ Bryan-Morrey имеет следующие преимущества:
- более широкий обзор (срединный разрез кожи);
- отсепарованный сухожильно-фасциальный лоскут более мощный;
- доступ более безопасен, поскольку выделяется локтевой нерв.
В клинике РНИИТО этот доступ применяют с 1975 г. Была предложена модификация этого доступа, заключающаяся в том, что разгибательный аппарат отделяют вместе с резецированной задней частью локтевого отростка, а сухожилие отделяют кнаружи.
Задний продольный доступ был предложен фирмой Sulzer и является модификацией заднего доступа Bryan-Morrey (рис. 13-44). Разрез через мягкие ткани выполняют так же, как при вышеупомянутом доступе. Отличие состоит в том, что с помощью осциллирующей пилы отделяют место прикрепления трицепса с кортикальной пластиной. При завершении операции отделенные кортикальные пластины трансоссально подшивают на место.
Рис. 13-43. Доступ Bryan-Morrey.
ЭНДОПРОТЕЗЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В настоящее время используют современные конструкции эндопротезов связанного типа с полужестким шарниром.
Эндопротез Coonrad-Morrey (Циммер) относится к этому типу протезов (рис. 13-45). Его установку осуществляют в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 2003 г. и только с применением костного цемента. Особенность установки этой конструкции в том, что соединение компонентов в шарнире осуществляют с помощью втулки и шпильки. Это должно выполняться одновременно с установкой компонентов в костномозговые каналы и цементной фиксацией. При установке данной конструкции наличие мыщелков плечевой кости не является определяющим, а опора плечевого компонента приходится на метаэпифизарную часть.
Рис. 13-44. Задний продольный доступ.
Рис. 13-45. Эндопротез Coonrad-Morrey.
Эндопротез АРЕТЕ отличается анатомическим (вальгусным) углом в локтевом суставе при разгибании, что положительно сказывается на биомеханике сустава (рис. 13-46). Эта конструкция проста как в изготовлении, так и в установке.
Не рекомендуется при свежих переломах дистального отдела плечевой кости имплантировать однополюсные эндопротезы и конструкции анатомического типа.
Рис. 13-46. Эндопротез
АРЕТЕ.
Эндопротезы головки лучевой кости
На современном этапе для эндопротезирования головки лучевой кости используют биполярный тип протезов (рис. 13-47). В его состав входят ножка эндопротеза, которая имплантируется на костный цемент в канал лучевой кости, и головка эндопротеза, которая устанавливается на ножку. В результате этого при движениях в локтевом суставе есть два центра вращения (на ножке эндопротеза и самой головке в плечелучевом сочленении).
Рис. 13-47. Биполярные эндопротезы головки лучевой кости CHm и Sbi.
ТЕХНИКА УСТАНОВКИ ЭНДОПРОТЕЗОВ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Оперативное вмешательство проводят под проводниковой анестезией. Реже используют эндотрахеальный наркоз. Выбор анестезии зависит от соматического состояния пациента и сопутствующей патологии. Положение пациента - на здоровом боку. Здоровую конечность располагают на горизонтальной (анестезиологической) подставке, а оперируемую укладывают на отводящую подставку в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90?. Проводят обработку операционного поля от плечевого сустава до кисти. В ряде случаев перед разрезом накладывают жгут на плечо для уменьшения интраоперационной кровопотери.
Доступ выполняют по задней поверхности локтевого сустава продольно по средней линии протяженностью до 15 см. Выделяют локтевой нерв из локтевой борозды и отводят медиально. Медиальная сторона трехглавой мышцы отделяется от плеча по межмышечной перегородке. Фасцию предплечья рассекают на протяжении 6 см до надкостницы по медиальной стороне локтевого отростка. Надкостницу и фасцию отделяют как одно целое изнутри кнаружи. Сухожилие трехглавой мышцы необходимо отделять с кортикальной пластиной от локтевого отростка. Заднюю часть капсулы сустава отсепаровывают вместе с сухожилием трехглавой мышцы. При необходимости резецируют верхушку локтевого отростка и отделяют локтевые коллатеральные связки от плеча.
Перед установкой компонентов эндопротеза удаляют свободные костные отломки дистального отдела плечевой кости. Адаптируется метадиафизарная часть плеча. После этого шилом, а затем и сверлом вскрывают костномозговой канал. В сформированный канал внедряют проводник, на который помещают шаблон суставной поверхности плечевого компонента (существуют правые и левые образцы). Осциллирующей пилой производят моделирование площадки для плечевого компонента (если в этом есть необходимость). Затем разверткой расширяют костномозговой канал, рашпилями его подготавливают по размеру ножки плечевого компонента. Шилом вскрывают костномозговой канал в локтевой кости. Осциллирующей пилой резецируют верхушку локтевого и венечного отростков. В зависимости от модели эндопротеза набор инструментов содержит насадки для дрели, с помощью которых формируется посадочная площадка для локтевого компонента. Рашпилями обрабатывают костномозговой канал локтевой кости под размер ножки эндопротеза.
Важно правильно выполнять технику цементирования. Предпочтительно использовать жидкий цемент, который вводят специальным шприцем.
В зависимости от конструкции эндопротеза локтевого сустава сборка компонентов может отличаться. Например, при установке эндопротеза АРЕТЕ необходимо ожидать окончательной полимеризации костного цемента в канале и только после этого выполнять монтаж эндопротеза. После окончательной установки эндопротеза локтевого сустава проверяют амплитуду движений в локтевом суставе и стабильность эндопротеза. Однако в случае повреждения боковых отделов мыщелка плеча или их дефекта конструкция эндопротеза АРЕТЕ позволяет восстановить боковые отделы дистального конца плечевой кости и фиксировать винтами к плечевому компоненту эндопротеза. Это необходимо для сохранения или восстановления боковой стабильности в локтевом суставе, что обеспечивает снижение внешней торцевой нагрузки на компоненты эндопротеза и служит профилактикой разобщения компонентов протеза. Сухожилие трицепса трансоссально подшивают на локтевой кости к месту его подкрепления. Важно воссоздать разгибательный аппарат для восстановления необходимой амплитуды движений. Активный дренаж устанавливают в передний отдел локтевого сустава и выводят наружу в области наружной части мыщелка плечевой кости. Затем рану ушивают послойно наглухо. Накладывают гипсовую лонгету по задненаружной поверхности конечности от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти.
Особенности техники эндопротезирования протезом Coonrad-Morrey
Особенность установки протеза Coonrad-Morrey состоит в необходимости неполного внедрения плечевого компонента на порциях костного цемента в костномозговой канал. После этого выполняют соединение компонентов протеза между собой с помощью втулки и расклинивающей шпильки. Затем плечевой компонент полностью внедряют в ложе мыщелка плеча. По мнению авторов, такая техника не совсем удобна, поскольку время полимеризации у цемента различных фирм отличается друг от друга. В результате время для установки компонентов эндопротеза лимитируется скоростью полимеризации костного цемента. При отсутствии мыщелков плечевой кости установка обоих компонентов значительно упрощается.
Клинический пример: пациентка В., 82 года, перелом мыщелка левой плечевой кости тип С3.2 (рис. 13-48).
Особенности техники эндопротезирования протезом АРЕТЕ
При сохраненных мыщелках плечевой кости плечевой компонент дополнительно фиксируют к кости двумя болтами-стяжками, проведенными во фронтальной плоскости через отверстия в мыщелковой части протеза. На имплантированный плечевой компонент устанавливают специальный направитель, по которому формируют отверстия в мыщелках спицей и сверлом. Замыкание установленных ранее компонентов происходит с помощью осевого винта, который вводят через сформированное в мыщелке отверстие. В случае оскольчатого перелома мыщелка конструкция эндопротеза позволяет фиксировать боковые отделы мыщелка винтами или болтом-стяжкой.
Рис. 13-48. Перелом мыщелка левой плечевой кости (а-б); установленный эндопротез Coоnrad-
Morrey (в-г).
Клинический пример: пациентка М., 63 года, закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости (рис. 13-49).
Послеоперационное активное дренирование сустава сохраняют в течение 24-48 ч, в зависимости от количества дренажных потерь. Швы снимают на 10-11-е сут. Антибиотикопрофилактику начинают уже во время операции и продолжают в последующем до 7 дней.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ ЭНДОПРОТЕЗА ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Операцию проводят под общей или местной анестезией (позволено наложение жгута). Больной находится в положении на спине. Применяют боковой или задний доступ Кохера (рис. 13-50).
Рис. 13-49. Перелом мыщелка правой плечевой кости (а-б); установленный эндопротез АРЕТЕ (в-г).
Если присутствует кольцевидная связка, ее следует сохранить. Выполняют выделение шейки лучевой кости выше бугристости бицепса. При доступе и выделении проксимального отдела лучевой кости следует избегать повреждений задней межкостной артерии и ветви лучевого нерва. Удаляют фрагменты головки лучевой кости, выполняют ревизию для того, чтобы исключить свободные отломки в полости сустава. Осциллирующей пилой обрабатывают проксимальный отдел лучевой кости. С помощью инструментов готовят канал лучевой кости. На порции костного цемента устанавливают ножку эндопротеза. После этого, используя шаблоны головки лучевой кости, выполняют подбор нужного компонента (в зависимости от диаметра головки и ее высоты). На имплантированную ножку устанавливают полиэтиленовый компонент нужного размера. Проверяют стабильность сустава, амплитуду движений в нем. Необходимо избегать при проверке амплитуды движений тугоподвижности, поскольку это может привести к износу хряща на плечевой кости. Устраняют тугоподвижность уменьшением размера и толщины полиэтиленового компонента. Рану ушивают послойно наглухо. В ране устанавливают активный дренаж на 24 ч.
Рис. 13-50. Доступ Кохера.
Клинический пример: пациентка К., 45 лет, закрытый оскольчатый перелом головки левой лучевой кости (тип 3 по Mason) до и после операции (рис. 13-51).
Рис. 13-51. Закрытый оскольчатый перелом головки левой лучевой кости, установлен эндопро-
тез Sbi.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Послеоперационный период реабилитации следует разделить на 2 этапа:
- ближайший (первые 2 нед с момента операции);
- отдаленный (3-4 нед после операции).
На первом этапе проводится иммобилизация сустава, а на втором осуществляется функциональное лечение, направленное на восстановление движений. Иммобилизация на первом этапе необходима для создания покоя оперированному суставу, который в первые дни после операции способствует уменьшению послеоперационных болей, предотвращает образование гематомы. Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой или шарнирной шиной.
После заживления раны и снятия гипсовой иммобилизации необходимо приступать ко второму этапу реабилитации, во время которого проводят индивидуальные занятия с инструктором ЛФК по специальной программе (сгибательноразгибательные движения в локтевом суставе с минимальной нагрузкой и постепенным увеличением усилия).
Иммобилизацию после установки эндопротеза головки лучевой кости гипсовой лонгетой осуществляют на протяжении 10 сут и снимают одновременно с удалением швов. В это время допустимо выполнять ряд физиотерапевтических процедур для снижения отека и уменьшения болевого синдрома. После этого проводят занятия ЛФК с инструктором.
В течение 5-6 мес пациенту рекомендовано поднимать оперированной конечностью тяжести не более 3 кг. Через полгода выполняют рентгенологический контроль, оценивают положение установленных компонентов, измеряют амплитуду движений в суставе. Если эндопротез стабилен по клиническим и рентгенологическим признакам, пациенту разрешается поднимать оперированной конечностью груз до 5 кг. Затем больному рекомендуют ежегодно выполнять рентгенографию оперированного сустава для оценки его состояния.