ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ложении наружной ротации, при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь. Кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность. При параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание

II— V пальцев и отведение I пальца отсутствуют.

Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного сегмента. При этом следует обращать внимание на кровоподтеки и гематомы, ссадины, дефекты развития других отделов опорно-двигательного аппарата, на патологию которых больные в данный момент не жалуются.

После осмотра переходят к исследованию активных и пассивных движений в суставах.

Исследование амплитуды

активных и пассивных движений в суставах

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются не только конституцией человека и анатомическими особенностями, но и амплитудой движений в суставах, компенсаторными возможностями соседних сегментов и отделов, мышечной силой.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения считают появление болевых ощущений. Далее врач констатирует является ли амплитуда движений полной, имеются ли ограничения активной или пассивной подвижности, отмечает отсутствие движений в исследуемом суставе. При наличии объективных признаков перелома проверять активные, а тем более пассивные движения не следует.

Пальпация

Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей, положение суставных концов или костных отломков. Пальпацию производят всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. При этом для точного определения точки болезненности следует начинать пальпацию с явно безболезненной зоны, постепенно приближаясь к точке максимальной болезненности. Болезненность по ходу суставной щели может означать наличие деформирующего артроза или другой внутрисуставной патологии. При диагностике переломов лодыжек можно проверить симптом иррадиации — болевые ощущения в области перелома при сближении берцовых костей в средней трети голени. Иногда для определения локализации болезненности приходится прибегать к поколачиванию остистых отростков позвонков, большого вертела, к давлению по оси конечности или нагрузке в определенных положени

28

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ях. Необходимо исследовать наличие патологической подвижности на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающих возможность незначительных качательных движений. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие смещения периферического отдела.

Измерения, или антропометрия

Для правильного измерения длины конечности необходимо проводить сравнительное измерение больной и здоровой конечностей с помощью сантиметровой ленты. Следует выбирать одинаковые симметричные опознавательные точки — костные выступы (лодыжки, верхние полюса надколенников, большие вертелы и др.). Например, визуальную оценку укорочения (удлинения) бедра определяют путем сравнения высоты стояния надколенников в положении больного лежа на спине при согнутых тазобедренных (до 110°) и коленных (до 90°) суставах. Разница в длине предплечий обнаруживается, если больной упрется локтями в стол и прижмет повернутые ладонями друг к другу предплечья. Сравнивают длину по шиловидным отросткам и кончикам пальцев.

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, т. е. в положении «по швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пштьца кисти по прямой линии.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину,

конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, при этом передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряют расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при измерении длины голени — от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины бедра и голени составляет анатомическую длину нижней конечности. Относительную длину нижней конечности определяют путем измерения по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

Различают несколько видов укорочения (удлинения) конечности: анатомическое (истинное) и относительное или функциональное. Анатомическое укорочение возникает при неправильно сросшихся перело

29

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

мах со смещением, при преждевременном закрытии ростковых зон, то есть в тех случаях, когда при посегментном измерении устанавливают, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью.

В практике часто бывают случаи, когда анатомическая длина здоровой и больной конечностей одинакова, а относительная длина больной конечности меньше. Это наблюдается при анкилозах, контрактурах сустава, отклонении голени кнутри или кнаружи, при патологических состояниях тазобедренного сустава, сопровождающихся уменьшением длины шейки, размеров головки, шеечно-диафизарного угла, а также при травматических, врожденных и патологических вывихах бедра.

Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладывают под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дошечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, контуры ее обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину — расстояние от кончиков пальцев до самой отдаленной точки на линии, обозначающей контуры пяточной области, а также максимальную (на уровне I—V плюсне-фаланговых суставов) и минимальную (на уровне заднего края лодыжек) ширину стопы.

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемистую их часть.

Особенно важно измерять окружность конечности на уровне суставов при их патологии. Увеличение объема сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

Измерение амплитуды движений в суставах

Измерения осуществляют с помощью угломера. При использовании угломера одну браншу устанавливают по оси проксимального, а другую (подвижную) — по оси дистального сегмента конечности. Важным моментом является совпадение шарнирного узла угломера с осью движений в суставе. Амплитуда основных видов движений в крупных суставах представлена в табл. 1.

Для плечевого сустава исходным положением считают положение верхней конечности, свободно свисающей вдоль туловища (рис. 1). Отсчет начинают с нуля. Исходным положением плеча в отношении ротации будет такое, когда согнутое под прямым углом предплечье располагается в сагиттальной плоскости.

Для локтевого сустава исходным положением будет полное разгибание предплечья (180°). Пронацию и супинацию предплечья определяют при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом и установке кисти в сагиттальной плоскости.

30

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Рис. 1. Амплитуда движений в плечевом суставе:

а — в сагиттальной плоскости; б — во фронтальной плоскости

Таблица 1

Амплитуда движений в крупных суставах в норме

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

углом 90° (рис. 4).

Ограничение или отсутствие подвижности в суставе носят названия контрактуры или анкилоза. Контрактура — ограничение пассивной подвижности в суставе, анкилоз (фиброзный, костный) — полная неподвижность. При анкилозе различают функционально выгодное и порочное (функционально невыгодное) положение каждого из суставов верхней или нижней конечности.

Функционально выгодным положением для плечевого сустава является отведение плеча от туловища до угла 80—90° и его передняя девиация в 30°. Данное положение, дополненное сгибанием предплечья в локтевом суставе, позволяет пальцам кисти касаться рта. Для локтевого сустава наиболее удобным является положение сгибания под углом 90°. Функционально выгодным положением для лучезапястного сустава следует считать положение тыльного сгибания под утлом 165°, для суставов II—V пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах — сгибание под углом 145°, в межфаланговых — сгибание под углом 120°. Большой палец устанавливают в положении противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги.

Функционально выгодное положение тазобедренного сустава для больных, работающих сидя, — сгибание под углом 145°, отведение 8—10°, а для работающих стоя — сгибание под углом 150—155°, отведение такое же; для коленного сустава — сгибание под углом 170—175°; для голеностопного — подошвенное сгибание до угла 95°.

32