Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методы / Шаповалов. Травматология и ортопедия.pdf
Скачиваний:
3299
Добавлен:
16.10.2018
Размер:
14.55 Mб
Скачать

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 54. Типичный перелом

Рис. 55. Схема остеосинтеза

локтевого отростка:

локтевого отростка по Веберу

а — до операции; б — после операции

 

Переломы локтевого отростка

Механизм. Перелом возникает при падении на заднюю поверхность локтевого сустава. Линия перелома проходит через середину или основание локтевого отростка, реже отмечаются переломы верхушки отростка. Различают переломы локтевого отростка без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков происходит при разрыве сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча. Оторвавшийся фрагмент локтевого отростка в результате сокращения мышцы плеча смещается кверху (рис. 54).

Симптомы. Отмечаются общие симптомы перелома. При переломах без смещения отломков и разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча сохраняется активное разгибание предплечья. При переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча пальпаторно определяют диастаз между отломками. От- сутствует активное разгибание предплечья. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Осложнения. При многооскольчатых переломах локтевого отростка иногда развиваются передний вывих костей предплечья и парез локте-

щю_нерва.

Лечение. При переломах, не сопровождающихся смещением отломков, конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча и до головок пястных костей в положении сгибания в локтевом суставе под углом 95-100° в течение 4 нед.

Показанием к оперативному лечению является диастаз между отломкамйПэолее 2-3 мм, а также если диастаз появляется при сгибании в локтевом суставе. При наличии достаточной величины одного фрагмента отломки фиксируют длинным винтом; когда это сделать нельзя, выполняют остеосинтез по Веберу (рис. 55).

В некоторых случаях даже после остеосинтеза и длительного восстановительного лечения (лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры) функция локтевого сустава может полностью не восстановиться.

162

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 56. Варианты переломов головки лучевой кости:

а — поперечный перелом со смешением отломка; б — поперечный перелом без

смещения

Переломы головки и шейки лучевой кости Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую руку.

Классификация. Наблюдаются поперечные переломы шейки, краевые и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Переломы могут быть со смещением и без смешения отломков (рис. 56).

Симптомы. В области головки лучевой кости появляется болезненность при ощупывании и при попытке к сгибанию, разгибанию, и особенно пронации и супинации.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. При изучении рентгенограмм обращают внимание на степень смещения отломков и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, что может в последующем нарушить ротационную функцию. Рентгенограммы должны захватывать два смежных сустава, так как возможно повреждение Ессекс—Лопрести (перелом головки или шейки лучевой кости с вывихом головки локтевой кости).

Лечение. При переломах без смещения отломков на 7—10 дней накладывают наружную гипсовую лонгету. После снятия иммобилизации назначают дозированные движения в локтевом суставе и тепловые процедуры (соллюкс, парафиновые аппликации). К 20-25-му дню функция локтевого сустава восстанавливается.

При раздробленных переломах и переломах со значительным смещением отломков, нарушающих ротационные движения, проводят резекцию головки лучевой кости.

Переломы венечного отростка локтевой кости Перелом венечного отростка бывает при задних вывихах предплечья, а

также вследствие сокращения плечевой мышцы.

Симптомы. Болезненность при ощупывании венечного отростка. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед. По-

163

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

еле снятия иммобилизации показано восстановительное лечение. Если фрагмент размещается в суставе и ущемляется, его удаляют.

Переломы диафиза костей предплечья

Механизм. Переломы костей предплечья возникают под воздействием прямой травмы (удар, сдавление) и непрямой (падение на вытянутую руку). Переломы костей предплечья происходят на разных уровнях.

Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижней третях обеих костей предплечья, а также изолированные переломы локтевой или лучевой костей. При изолированных переломах ввиду особенностей анатомического строения предплечья укорочение длины лучевой кости, т. е. смещение ее отломков по длине, ведет к вывиху головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци), укорочение же длины локтевой кости после ее перелома сопровождается вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджи).

По характеру линии излома переломы могут быть поперечными, косыми,'''оскольчатыми и раздробленными. У маленьких детей наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки», а у детей старшего возраста — поднадкостничные переломы, часто с угловым смещением.

Сложная ротационная функция предплечья (пронация и супинация) обусловлена действием специальных мышечных групп, вращением лучевой кости вокруг локтевой в луче-локтевых сочленениях (дистальное и проксимальное) и наличием физиологических изгибов лучевой кости.

Смещение отломков. При переломах костей предплечья наблюдается смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационные.

Ротационные смещения центральных и периферических отломков костей предплечья зависят от уровня перелома и места прикрепления мышц-супинаторов и пронаторов (рис. 57).

Супинаторы т. biceps hrachii и т. supinator прикрепляются к верхней трети лучевой кости, т. pronator teres — к средней трети ее, т. pronator quadratus — к дистальной трети.

При переломах в верхней трети (выше прикрепления круглого пронатора) центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания, а периферические отломки под влиянием квадратного и круглого пронатора — пронации. Для сопоставления отломков периферическому отделу конечности необходимо придать положение крайней супинации и согнуть в локтевом суставе.

При переломах костей предплечья в средней трети (ниже прикрепления круглого пронатора) центральные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией, т. к. кроме двух супинаторов на них воздействует круглый пронатор. Они также находятся в положении сгибания. Периферические фрагменты занимают положение пронации (квадратный пронатор). Для сопоставления отломков конеч-

164

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 57. Топография супинируюших

ипронирующих мышц предплечья:

а— двуглавая мышца плеча; б — супинатор; в — квадратный пронатор;

гкруглый пронатор

ность должна быть согнута в локтевом суставе, а периферическому отделу ее придано среднее положение между супинацией и пронацией.

При переломе костей предплечья в нижней трети центральные отломки занимают положение небольшой пронации, так как на них воздействуют оба супинатора, круглый пронатор, а также частично — квадратный пронатор. Репозицию проводят в положении небольшой пронации, а конечность затем устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. Последнее необходимо для разработки и восстановления ротационных движений предплечья после снятия гипсовой повязки.

Необходимо учитывать, что в промежутке между локтевой и лучевой костями расположена межкостная мембрана. В результате травмы концы отломков могут сохранить связь с мембраной на уровне перелома, и поэтому при репозиции их смещение очень трудно устранить. Уменьшение расстояния между отломками лучевой и локтевой костей в межкостном промежутке после травмы или репозиции может привести к их сращению в неправильном положении или образованию синостоза между костями, что чревато утратой ротационной подвижности предплечья.

Симптомы. Наблюдаются симптомы, характерные для перелома. У детей при наличии поднадкостничного перелома не отмечается зна

165

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

чительного смещения отломков и их подвижности. При изолированных повреждениях отдельных костей определяются локальные симптомы перелома. В этих случаях должно быть обращено внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) луче-локтевых сочленений, чтобы не просмотреть вывих костей. Рентгенограммы выполняют в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

Первая и врачебная помощь. Используют транспортную иммобилизацию лестничной шиной.

Лечение. При изолированных переломах обеих костей предплечья без или с весьма незначительным смещением отломков при сохранившихся правильных анатомических взаимоотношениях и физиологических изгибах костей конечность обездвиживают гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья среднем между пронацией и супинацией и сгибании в локтевом суставе до 90° на срок

2,5—3 мес.

При наличии смещения костей проводят репозицию отломков. Отломки сопоставляют закрытым или открытым путем.

Закрытая репозиция отломков Методика. Наиболее целесообразна проводниковая анестезия. При

репозиции используют ортопедический стол И Л И специальный аппарат (рис. 58). Аппарат имеет устройство, позволяющее установить кисть в нужном положении. После обезболивания закрепляют кисть в фиксирующем устройстве, создают противотягу в положении сгибания в локтевом суставе под углом 85°. Это необходимо строго соблюдать, т. к. если в суставе образуется тупой угол, то не удастся создать эффективного противовытяжения и появится угроза перелома плечевой кости. Постепенно нарастающая интенсивность вытяжения способствует устранению смещения по длине и образованию диастаза между отломками. Затем путем придания периферическому отделу конечности положения супинации или среднего положения между супинацией и пронацией (в зависимости от уровня перелома) устраняют ротационное смещение отломков. Для более точного сопоставления проводят давление пальцами на отломки. Эффективность репозиции повышается, если ее выполняют под контролем электронно-оптического преобразователя с телевизионной приставкой.

При продолжающемся вытяжении и заданном положении конечность иммобилизируют хорошо отмоделированной гипсовой циркулярной повязкой. После затвердения ее рассекают по всей длине по тыльной поверхности и закрепляют мягким бинтом.

Рентгенологический контроль проводят сразу после репозиции, а также через 10—14 дней, когда спадает отек тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой составляет 2,5—3 мес.

После снятия повязки назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации). Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес после перелома.

166