ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

болевания (травмы) с его профессиональной деятельностью. Затем следует изучение основных жалоб больного.

Жалобы

Набор жалоб больных с патологией опорно-двигательного аппарата невелик, а поэтому каждая из них (боль, хромота, ослабление или нарушение функции конечности, позвоночника, припухлость или косметический дефект) требует уточнения.

Больные с травмами опорно-двигательного аппарата наиболее часто предъявляют жалобы на боль. Боль — это защитная реакция организма или новый сигнал о неблагополучии в том или ином звене морфо-функциональной системы человека. Она может быть разнообразной по характеру, интенсивности, локализации, связи со временем суток, физическими нагрузками, положением тела (конечности) и т. д. Так, следствием практически всякого повреждения является возникновение острой боли на фоне общего благополучия. Например, больные, получившие подкожный разрыв ахиллова сухожилия, образно сравнивают возникшую боль с таковой при ударе тупым предметом по конечности. Следует помнить, что пациенты с множественной или сочетанной травмой, как правило, предъявляют жалобы на боль только в очаге наибольшей травматизации тканей — эффект болевой доминанты.

Боль при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов у большинства больных носит постоянный характер и резко усиливается при движениях и физической нагрузке. Наоборот, у больных со злокачественными опухолями костной ткани наивысшая интенсивность болевого синдрома наблюдается ночью.

Важно помнить, что возникшая боль, выполнив свою первоначальную защитно-информационную роль о развившемся неблагополучии в организме человека, очень быстро меняет свою направленность, становится очагом постоянного раздражения центральной нервной системы, генератором нейродистрофических изменений и расстройств и, как следствие, причиной физического и психо-эмоционального истощения организма. С болью надо бороться, но полностью устранять ее лекарственными средствами целесообразно только после того, как установлен диагноз страдания. Во время беседы с больным врачу следует помнить и о том, что при целом ряде врожденных (например, косолапость) и приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (рахит), нервной системы (полиомиелит) жалобы на боль могут отсутствовать или не иметь первостепенного значения. Поэтому на первый план выступают жалобы на наличие деформации, укорочения или косметического дефекта; на утрату, ослабление или нарушение функции. В уточнении нуждается и такая нередкая жалоба больных ортопедо-травматологического профиля, как хромота (припадание на одну из нижних конечностей). Характер хромоты детализируют при опросе, но особенно тщательно при осмотре, т. к. причиной припадания больного на одну из ног может быть не только анатомическое неравенство их длины, но и болевые проявления, функциональные расстройства со сторо-

24

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ны суставов, а также выпадение (ослабление) функции отдельных мышц на почве заболеваний центральной нервной системы (детский церебральный паралич, болезнь Гейне—Медина и т. д.) и повреждений периферических нервных стволов. При опросе и объективном исследовании аналогичным образом уточняют все другие жалобы больного.

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с уточненными жалобами больного служит основой дальнейшего лечебно-диагностического поиска.

Так, у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата прежде всего следует установить механизм травмы, обстоятельства и причины ее возникновения, уточнить дату и время суток (час) несчастного случая, связь с профессиональной деятельностью, а также объем и содержание первой помощи, характер иммобилизации конечности и особенности транспортировки больного до лечебного учреждения. Все эти сведения, полученные со слов пострадавшего или лиц его сопровождающих, заносят в историю болезни.

Следует помнить, что установление при опросе формально правильного механизма травмы не всегда способствует быстрой и правильной ориентировке врача в локализации конкретного повреждения и его сути. Так, например, при одном и том же механизме травмы (при падении на прямую отведенную руку) могут возникать вывихи плеча или предплечья, акромиального конца ключицы, переломы хирургической шейки плечевой или дистального метаэпифиза лучевой костей и т. п.

При обследовании больных с заболеваниями органов опоры и движения, необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы заболеваний. При врожденных деформациях важно осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, как протекала беременность, особенности родов, установить характер развития и выраженность прогрессирования деформации. При воспалительных заболеваниях врач должен выяснить характер начала процесса (острое, хроническое), реакцию организма на воспаление и характер температурной кривой. При новообразованиях врачу следует уточнить начало и первые симптомы заболевания, скорость роста опухоли, изменение общего состояния больного на фоне возникшего заболевания (появление слабости, потеря аппетита, наличие субфебрильной лихорадки, изменение массы тела), а также получить сведения о предшествующем лечении (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

История жизни больного

(anamnesis vitae)

Изучение анамнеза жизни часто позволяет врачу заострить внимание на некоторых моментах, которые больной может считать не очень

25

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

важными и не имеющими отношения к заболеванию или травме. При этом следует отмечать в каком регионе больной родился и живет, поскольку неблагоприятные экологические факторы могут оказывать влияние на многие процессы в организме, в частности, снижать иммунитет и вызывать опасные заболевания, в том числе онкологические. Имеет значение профессия больного. С одной стороны, она определяет функциональные запросы больного, а соответственно и выбор метода лечения, с другой — те или иные профессиональные вредности могут вызывать вполне определенные заболевания опорно-двигательного аппарата. Особое значение это обстоятельство имеет для военнослужащих, которым приходится испытывать значительные физические нагрузки, работать с источниками ионизирующего излучения, вредными химическими веществами, подвергаться изменениям атмосферного давления, длительное время пребывать в условиях замкнутого пространства.

Перенесенные заболевания, травмы, операции

Важное место в опросе больного имеют сведения о перенесенных в прошлом заболеваниях и наличии хронических заболеваний органов и систем, поскольку от этого зависит назначение дополнительных методов обследования либо изменение ранее намеченной тактики лечения. Обязательно следует задать вопрос о ранее перенесенных инфекционных (остеомиелит, сепсис, воспалительные заболевания внутренних органов) или специфических заболеваниях (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, и др.), выяснить гинекологический анамнез у женщин, данные о наследственности, не страдает ли больной сахарным диабетом, не принимает ли он кортикостероиды.

Следует также выяснить наличие у больного аллергических реакций, вредных привычек (алкоголь, курение, наркотическая зависимость), так как полученные сведения могут влиять на тактику медикаментозной терапии. Желательно изучить имеющиеся у больного медицинские документы о перенесенных заболеваниях и операциях.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(status praesens)

Объективное обследование больного включает изучение общего статуса, обследование по системам, а также исследование места повреждения (status localis). Оценивают общее состояние больного — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; сознание — ясное, спутанное, кома; телосложение — нормальное, деформации скелета (круглая спина, кифоз, сколиоз и др.); положение — активное, пассивное, вынужденное; развитие подкожно-жировой клетчатки; цвет, внешность, температура кожи и слизистых оболочек; тургор кожи, лимфатические узлы. Затем последовательно исследуют сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, выделительную, нервную и эндокринную системы по общепринятым методикам курса пропедевтики.

При исследовании места повреждения врач должен придерживаться определенной схемы, которая включает: осмотр, исследование ампли

26

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

туды активных и пассивных движений, пальпацию, патогномоничные симптомы, характерные для заболеваний и травм определенной локализации, объективизацию или антропометрию полученных данных, оценку состояния кровообращения и иннервации. Сведения последовательно заносят в медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и др.).

Осмотр

Приступая к осмотру необходимо обратить внимание на походку больного, передвигается он самостоятельно или с помощью вспомогательных средств — палка, трость, костыли; с помощью сопровождающего или доставлен на носилках. Обязательно фиксируют наличие средств транспортной иммобилизации и полноценность обездвиживания конечности, наличие асептической повязки, признаки кровотечения, наличие жгута и записки с указанием времени его наложения.

Если больной в смотровую вошел самостоятельно, следует оценить его поведение, походку, вынужденную позу. Так, при переломе ребер больной обычно двигается осторожно, прижимая рукой поврежденный отдел грудной клетки и слегка склонившись в больную сторону. При переломах или вывихах плеча больной поддерживает поврежденную руку здоровой.

Для осмотра больного следует полностью раздеть его, при этом обращают внимание на характер повреждения одежды. В процессе раздевания врач может выявить крепитацию костных отломков и наличие патологической подвижности травмированного сегмента. Осмотр поврежденной конечности следует производить обязательно в сравнении со здоровой. При этом выявляют особенности положения конечности, наличие деформации, отека, подкожных кровоизлияний, пигментированных участков кожи, варикозно расширенных вен, изменение длины конечности.

Важное значение имеет нарушение оси конечности. Ось нижней конечности проходетчер|з передню^^нююда шдвздошной кости, вюстренниэдщашнадколенника и I палещстопы по прямой линии, соединяющей эти точки/ Ось верхней конечности — линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, центры головок лучевой и локтевой костей. Во время осмотра врач может опрёд5ЛШ^сдёдующие нарушения оси: отклонение оси бедраПшГ голентГгагутри (варусная или Оюбразная деформация), отклонение оси кнаружи (вальгусная или Х-образная деформация), отклонение оси под углом, открытым кзади (антекурвация) или кпереди (рекурвация). Осью позвоночника является вертикальная линия, проведенная от затылочного бугорка через все остистые отростки позвонков до межъягодичной складки. При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Иногда развиваются «пассивные» положения конечности. Так, например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в по

27