ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

3.Строительный.

4.Транспортный (использование транспортных средств на производстве).

5.Прочие виды травм (у работников других отраслей — связи, коммунального хозяйства, торговли).

II. Непроизводственный травматизм (травмы получены вне связи с производственной деятельностью).

1.Бытовой.

2.Уличный.

3.Дорожно-транспортный.

4.Спортивный.

III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство,

членовредительство).

IV. Военный травматизм (травмы и ранения гражданских лиц в период боевых действий).

V. Детский травматизм (по возрастным группам — грудной, до 1 года;

преддошколъный, 1—3 года; дошкольный, 3—7 лет; школьный,

7- 16 лет).

1.Родовой.

2.Другие типичные виды травматизма (бытовой, уличный и т. д.). Борьба с травматизмом включает комплексную профилактику

травматизма и правильную организацию травматологической помощи, квалифицированного и специализированного лечения пострадавших.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

В основе профилактики травматизма лежит изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем тщательного расследования каждого несчастного случая. В соответствии с «Положением о рассмотрении и учете несчастных случаев на производстве» (1995) результаты расследования несчастного случая с потерей трудоспособности не менее одного дня оформляются «Актом о несчастном случае на производстве» (ф. Н-1). Расследование причин групповых, смертельных или тяжелых производственных травм проводится в особом порядке государственным инспектором с участием представителя профсоюза в течение 15 дней с момента травмы и оформляется актом специального расследования. Заключение о тяжести полученных травм в соответствии с официально утвержденной «Схемой определения тяжести производственных травм» дают врачи лечебного учреждения, в котором лечится пострадавший.

Основные мероприятия по профилактике травматизма:

—тщательный учет всех случаев производственных и непроизводственных травм;

—анализ обстоятельств травм;

—информирование всех заинтересованных учреждений (ГИБДД, территориальных отделений милиции);

—разработка медицинских санитарно-гигиенических мероприятий по снижению травматизма;

16

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

—постоянный контакт со службой техники безопасности предприятий, участие в составлении комплексных планов мероприятий по борьбе с травматизмом, контроль за их выполнением;

—обучение рабочих само- и взаимопомощи при травмах;

—представление материалов о состоянии травматизма в административные органы данной территории;

—контроль за выполнением мероприятий по снижению всех видов травматизма.

В этой работе принимает участие медицинский персонал здравпунктов, медико-санитарных частей (МСЧ), ведомственных поликлиник.

Врачи травматологи-ортопеды МСЧ крупных предприятий должны проводить санитарно-просветительную работу по профилактике различных видов травматизма и правилам оказания первой помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата в объеме не менее 4 ч рабочего времени ежемесячно на каждую должность. Для этого используют как средства массовой пропаганды (санитарные листки, газеты, бюллетени и т. п.), так и проведение специальных занятий.

ОРГАНИЗАЦИЯ

АМБУЛАТОРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Большинство пострадавших от травм (83-85%) нуждаются только в амбулаторном лечении.

Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96% заканчивают лечение в поликлинических учреждениях, поэтому организация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное значение.

Наиболее рациональной формой организации амбулаторной травматологической помощи в городах являются травматологические кабинеты и травматологические пункты (травматологические отделения поликлиник), организованные на базе городских и районных поликлиник, заводских амбулаторий. В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (районе) травматологические кабинеты могут быть одно-, полутораили двухсменными.

В настоящее время регламентирующим документом для организации травматологических пунктов и кабинетов служит приказ Минздрава РФ № 140 от 20.04.99 г.

Обязательными условиями работы травматологических кабинетов и травматологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех пострадавших от травм вне зависимости от места их жительства и работы, лечение пострадавшего одним врачом от момента обращения до выздоровления, размещение в одном здании с поликлиникой.

Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется в одной из поликлиник города (городского административного района) с числом жителей не менее 200 тыс. человек. Подобный характер работы травматологических отделений (пунктов) является непременным условием, поскольку в ночное время (с 21.00 до 9.00) обращаются 15—19% всех первичных больных с травмами.

17

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Основные направления работы травматологических кабинетов и

отделений (пунктов):

1. Лечебно-диагностическая работа

1.1. Диагностика повреждений органов опоры и движения.

1.2. Оказание экстренной квалифицированной и специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

1.3. Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся в амбулаторном порядке и выписанных из стационара.

1.4. Диспансеризация больных с последствиями травм. 1.5. Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

2. Экспертная работа

2.1.Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно-двигательного аппарата.

2.2.Своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу в соответствующую комиссию (МСЭК) при наличии признаков инвалидности.

2.3.Судебно-медицинская экспертиза повреждений; определение тяжести производственных травм.

2.4.Экспертиза объема и качества лечения.

3. Организационная работа

3.1.Анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.

3.2.Руководство и контроль за работой территориальных лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата.

3.3.Санитарно-просветительная работа.

Лечебно-диагностическая работа. Характер полученных повреждений определяет основные контингенты пострадавших, которые нуждаются в оказании неотложной помощи и лечении в травматологическом пункте.

Раны:

—ограниченные неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавших;

—раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев;

—неинфицированные ожоги 1 ст. и изолированные ожоги II ст.

Ушибы мягких тканей и растяжения (разрывы) связок:

—ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани;

—подногтевые гематомы;

—растяжение (разрыв) связок коленного, голеностопного и других суставов 'без значительного гемартроза.

Переломы костей:

—закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев

кисти;

—закрытые переломы пястных костей и костей запястья;

—закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп, предплюсны без смещения;

—изолированные переломы малоберцовой кости;

18

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

—изолированные поднадкостничные переломы костей голени и предплечья у детей;

—переломы ключицы;

—переломы лучевой кости в типичном месте;

—вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости;

—переломы локтевого отростка без смещения отломков;

—переломы обеих лодыжек без смещения;

—отрывные переломы суставных концов костей;

—переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающиеся в хирургическом лечении;

—изолированные переломы ребер без повреждения плевры;

—переломы надколенника без смещения отломков.

Вывихи:

—неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах пальцев и кисти;

—привычные вывихи в плечевом суставе;

—привычные вывихи надколенника;

—вывихи акромиального конца ключицы.

Для обеспечения высококвалифицированной и своевременной диагностики повреждений органов движения осуществляется круглосуточная работа рентгенологического кабинета, включая воскресные и праздничные дни. В рентгеновском обследовании нуждаются 25-30% пострадавших.

При наличии необходимых условий в травматолого-ортопедических отделениях поликлиник должны выполняться следующие оперативные вмешательства (хирургические операции).

—- первичная хирургическая обработка ран;

—репозиция отломков при переломах лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки, фаланг пальцев кисти и стопы, ключицы, костей запястья, предплечья у детей;

—остеосинтез отломков спицами при переломах фаланг пальцев кисти, пястных костей, фаланг пальцев стопы (до трех);

—вправление вывихов в плечевом суставе, акромиально-ключичном сочленении, височно-нижнечелюстном, межфаланговых суставах;

—шов сухожилий разгибателей пальцев и кисти;

—свободная кожная пластика при ограниченных дефектах кожи пальцев кисти;

—удаление инородных тел;

—различные виды блокад, пункции и эвакуации гематом. Хирургическая активность в травматологических пунктах при

проведении этих операций составляет 12—19%. Послеоперационные осложнения при проведении операций в амбулаторных условиях не превышают 1,5—2%. В наложении гипсовых повязок нуждаются 18,5— 20% пострадавших.

Врачи-травматологи назначают пострадавшим комплекс средств физиотерапевтического и функционатьного лечения и контролируют полноту и эффективность его применения. Физиотерапия применяется в среднем у 28—30% пострадавших, ЛФК — у 10%, массаж — у 8%. Это

19

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

лечение проводится в поликлинике, на базе которой размещен

травматологический пункт.

Для обеспечения работы травматологического пункта (отделения) необходимо иметь следующие помещения:

—врачебные кабинеты (заведующего; а также по числу врачей, одновременно ведущих прием больных);

—чистые перевязочные, смежные с кабинетом врача;

—гнойную перевязочную;

—операционную с предоперационной (желательно иметь отдельную операционную для плановых операций);

—гипсовальную;

—регистратуру или часть общей регистратуры поликлиники;

—кабинет старшей медсестры (материальную);

—комнату отдыха для оперированных больных и персонала (ординаторскую).

У входа в поликлинику размещают световое табло «Травматологический пункт. Работает круглосуточно».

Экспертная работа. Большое значение в работе врачей-травматоло- гов имеет экспертиза временной нетрудоспособности. По данным травматологических пунктов среди первично обратившихся за помощью пострадавших в выдаче листка нетрудоспособности нуждаются около 30%. Длительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы, качества лечения и организации экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности.

Изученные на большом материале средние сроки нетрудоспособности при основных повреждениях, встречающихся в амбулаторной практике, составляют (в днях): при ушибах и растяжениях — 7,6; при ранах мягких тканей после наложения швов — 10,9; при повреждениях связок области голеностопного сустава — 8,6; при повреждениях сухожилий разгибателей

—26,5; при вывихах — 20; при привычном вывихе плеча — 11,4; при ожогах

—11,5; при инородных телах — 7,7.

Минздравом РФ утверждены рекомендации «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (1995 г.), в которых приведены материалы по 200 нозологическим формам.

При тяжелых и осложненных травмах, когда прогноз неблагоприятный, и в случаях длительной (более 10 мес) утраты трудоспособности пострадавших направляют для освидетельствования в медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), оформив все необходимые документы.

Одна из повседневных экспертных задач травматологического пункта — определение тяжести производственной травмы, которое производится в соответствии со «Схемой определения тяжести несчастных случаев на производстве», утвержденной приказом Минздрава РФ № 322 от 17.08.99 г.

Экспертизу алкогольного опьянения производят психиатры или врачи-неврологи и лишь при их отсутствии — врачи других специальностей. В этом случае необходимо руководствоваться циркулярным письмом Минздрава РФ от 28.12.81 г. № 24/6-559.

20

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Заболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых городских жителей занимают по распространенности одно из ведущих мест, а их социальные последствия (временная нетрудоспособность и инвалидность) по тяжести превышают аналогичные показатели при туберкулезе, болезнях нервной системы и органов чувств, болезнях органов дыхания и пищеварения. Обращения по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют 8—10% от числа всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений и до 30% от числа обращений к хирургам. Женщины страдают заболеваниями костно-мышечной системы несколько чаше, чем мужчины (115,5 и 100,7 на 1000 жителей соответственно).

Несмотря на то, что ряд ученых считают заболевания опорно-двигательного аппарата уделом лиц пожилого возраста, доказано, что среди 20—29-летних этими заболеваниями страдают 3% (30,9 на 1000), к 30—39 годам частота ортопедических заболеваний возрастает в 2,5 раза (77,6), а к 40—49 годам она еще удваивается (160,0 на 1000 жителей).

В задачи ортопедической помощи входит:

—лечение, диспансеризация и экспертиза трудоспособности больных, проживающих в районе деятельности поликлиники;

—консультативная помощь больным с ортопедическими заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, проживающим в зоне деятельности других поликлиник района;

—анализ заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности от ортопедических заболеваний;

—разработка и внедрение мероприятий по улучшению медицинской помощи взрослым больным с ортопедическими заболеваниями в районе;

—анализ объема и эффективности диспансеризации ортопедических больных и разработка мероприятий по ее совершенствованию;

—внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных

сзаболеваниями органов движения;

—работа с врачами всех специальностей по вопросам выявления, диагностики и лечения ортопедических заболеваний;

—санитарно-просветительная работа среди населения по профилактике ортопедических заболеваний и их последствий;

—представление отчетов о своей деятельности по утвержденным формам и в установленные сроки.

Лечению в ортопедическом кабинете для взрослых подлежат больные со следующими заболеваниями:

—заболевания мышц и сухожилий — тендовагинит кисти, пальцев, стопы; ганглии на кисти и стопе; бурсит; синовит; стенозирующий лигаментит, болезнь де Кервена; контрактура Дюпюитрена;

—заболевания позвоночника — спондилит; спондилоартроз; деформирующий спондилез; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); болезнь Шейерманна-Мау;

21

Глава 3

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является основой профессиональной деятельности травматолога-ортопеда. Методически правильно проведенное обследование больного позволяет оформить медицинскую документацию (историю болезни), в том числе в соответствии с современными требованиями клинической и страховой медицины. Необходимо постоянно помнить о том, что при решении юридических споров история болезни является основным документом, подтверждающим правомочность действий врача. При проведении обследования больного травматолого-ортопедического профиля необходимо придерживаться определенного алгоритма действий, который позволяет с наименьшими затратами и максимальной полнотой сформулировать диагноз, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок. Кроме того, обследование больного травматолого-ортопедического профиля имеет ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением больного хирургического профиля. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования. Особое значение в ней имеют обязательное использование сравнительного метода, учет причинно-следственных и временных связей, строгая анатомо-физиологическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага повреждения.

Согласно общепринятым правилам медицинской диагностики знакомство врача с больным начинается с изучения его паспортных данных (пол, возраст, отношение к службе в Вооруженных Силах, профессия и т. д.), которые позволяют врачу определить общий социальный статус больного (пострадавшего) и возможную связь развившегося за-

23