Глава 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины,

после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1,5— 2 мес или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пластинами.

Вправление вывихов бедра двух-, трехнедельной давности осуществляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

После вправления вывихов бедра впоследствии часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

Наружный вывих надколенника — частая травма коленного сустава, занимающая в структуре его внутренних повреждений второе место после разрывов передней крестообразной связки. В 20—80% случаев вывихи надколенника возникают при врожденных или приобретенных нарушениях строения коленного сустава (плоская межмыщелковая борозда, диспластический тип строения и высокое положение надколенника, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, синдром генерализованной гипермобильности суставов).

Механизм вывиха надколенника. Наиболее часто вывих наступает при непрямом воздействии травмирующей силы, вызывающей форсированную наружную ротацию голени (резкий поворот на месте, бег, прыжки, спортивные игры, танцы и т. п.). Внезапное сильное сокраще-

305

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

гнута, передняя поверхность его деформирована. При пальпации отчетливо определяется смещение надколенника. Значительно чаще надколенник вправляется спонтанно после вывиха и находится во вправившемся положении при осмотре. В таких случаях больные могли ощущать, что в коленном суставе что-то «переместилось» по направлению снаружи внутрь вслед за эпи-

зодом «подкашивания» ноги. Клиническая картина при этом не специфична и проявляется в основном признаками массивного внутрисуставного кровоизлияния (гемартроза). Характерными жалобами являются боль в переднемедиальной области коленного сустава и болезненное ограничение движений в суставе. При пальпации определяют болезненность в области медиального удерживателя надколенника (вследствие его разрыва в момент вывиха), в области медиального края надколенника (повреждение хряща вследствие спонтанного вправления), над латеральным мыщелком бедренной кости (повреждение хряща при вправлении). Специфическим клиническим симптомом является провокационная проба Фаербэнка — в положении пострадавшего на спине с разогнутым коленным суставом и расслабленными мышцами бедра производят попытку воспроизвести вывих надколенника, смещая его своей рукой в латеральную сторону. Если вывих происходит, то пациент будет испытывать сильную боль. Это может происходить, когда коленный сустав находится в положении разгибания или в начальной фазе сгибания. Стандартное рентгенологическое обследование, предусматривающее выполнение рентгенограмм коленного сустава в прямой и боковой проекциях, обычно не дает никаких сведений об имевшемся смещении надколенника. Поэтому при подозрении на перенесенный вывих считают обязательным выполнение рентгенографии бедренно-надколенниковых сочленений в аксиальной проекции в по-

ложении сгибания голени под углом 20—45° (рис. 131). Целью этого исследования является исключение латерального подвывиха надколенника, который наблюдается у большинства пострадавших с данным видом травмы. Кроме того, остеохондральные переломы в аксиальной проекции более заметны.

Первая помощь. Применяют транспортную иммобилизацию и пострадавшего направляют в стационар.

Лечение. При вывихе надколенника выполняют закрытое вправление с максимальной осторожностью, чтобы предотвратить возможность повреждения хрящевых поверхностей.

Методика, хирург пальцами удерживает надколенник на латеральной стороне коленного сустава, слегка наклоняя его медиально и мед-

306

Глава 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Рис. 132. Схема стабилизации надколенника по Элмсли—'Триллату

ленно разгибая голень; когда коленный сустав оказывается в положении разгибания, надколенник должен самопроизвольно вправиться на свое обычное место. Консервативное лечение включает пункцию коленного сустава и аспирацию крови, иммобилизацию сустава и последующее физиотерапевтическое лечение и реабилитацию. Иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в положении нейтрального разгибания или небольшого (около 30°) сгибания голени с моделированием повязки по наружному краю надколенника сроком на б нед.

Нарушение правил консервативного лечения или анатомическая предрасположенность к вывихам надколенника может быть причиной развития привычного вывиха. В этих случаях показано оперативное вмешательство: перемещение кнутри связки надколенника по Элмсли—Триллату (рис. 132) или укрепление медиального удерживателя надколенника под артроскопическим контролем (рис. 133).

307

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ВЫВИХ ГОЛЕНИ

Различают передний и задний вывих голени. Он может сочетаться с боковыми смещениями кнаружи или кнутри. Полное разобщение суставных поверхностей происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных связок; если этого не наблюдается, образуется подвывих голени. При боковом вывихе разрываются боковые связки.

Механизм. При действии травмирующей силы на голень сзади или на бедро спереди происходит разрыв передней крестообразной связки, а затем разрывается и задняя. Образуется передний вывих голени. Действие силы на переднюю поверхность голени или на заднюю поверхность бедра приводит вначале к разрыву задней крестообразной связки, а затем — передней.

Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз) и деформирован, Под натянутой кожей прощупывается нижняя часть бедра или верхняя часть голени. Нередко наблюдается сдавление или повреждение кровеносных сосудов подколенной ямки. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз вывиха или подвывиха голени.

Первая помощь. Вводят анальгетики, выполняют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в госпиталь (больницу).

Лечение. Наркоз или проводниковая анестезия. Вправление голени проводят путем вытяжения по длине с одновременным давлением руками на выступающие участки. Иммобилизацию осуществляют в течение 6—8 нед гипсовой повязкой от лодыжек до верхней трети бедра. Вывихи голени часто сопровождаются повреждением подколенной артерии. В случаях нарушения кровообращения прибегают к фасциотомии и ангиографии. При повреждении артерии или ее тромбозе выполняют вмешательство на сосудах. При вывихе голени происходит разрыв крестообразных связок и других сухожильно-связочных комплексов. Поэтому прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата после ликвидации острых явлений, связанных с травмой, или в отдаленном периоде.

ВЫВИХ СТОПЫ И ЕЕ ОТДЕЛОВ

Вывих стопы в голеностопном суставе, как правило, сочетается с переломами лодыжек. Чаще вывихи наблюдаются в подтаранном суставе, суставе Шопара и суставе Лисфранка. Подтаранный вывих происходит кнутри или кнаружи при пронации или супинации стопы, сочетающихся с фиксацией ее переднего отдела. Обычно бывает разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок.

Симптомы. Область голеностопного сустава деформирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившей-

308

Глава 8. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Рис. 134. Скиагра1\1ма вывихов в суставе Шопара

ся пяточной костью. Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация. Пострадавшего направляют в стационар. Вывих должен быть вправлен как можно быстрее, т. к. развивающийся отек и некроз натянутой кожи приводят к осложнениям и значительно ухудшают прогноз лечения.

Лечение. Проводниковая анестезия. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голени. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой — за пяточную область, выполняет вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и устанавливает в правильное положение пяточную кость (стопе придают положение супинации или пронации). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7—8 нед. Коленный сустав освобождают от повязки через 3 нед.

Вывих в суставе Шопара наблюдается редко. Смещение дистальной части стопы происходит кнутри и в тыльную сторону (рис. 134).

Симптомы. Стопа деформирована, кожа натянута. Сместившиеся кости прощупываются на внутренней и тыльной поверхности стопы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Лечение. Вправление проводят под проводниковой анестезией. Осуществляют вытяжение за стопу и противовытяжение за голень, затем оказывают давление на тыльную поверхность стопы. Иммобилизация гипсовой повязкой до коленного сустава с хорошо отмоделированным

сводом стопы продолжается до 1,5 мес.

Вывих в суставе Лисфранка бывает полным (всех плюсневых костей) и неполным — когда смещаются только отдельные плюсневые кости. Чаще происходит смещение костей переднего отдела стопы в наружную и тыльную стороны. При дивергирующем (расходящемся) вывихе I плюсневая кость смещается кнутри и в подошвенную сторону, а

309