ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные сосудистые опухоли

Гемангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль костей. Наблюдается в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще локализуется в нижнегрудных и поясничных позвонках, реже — в костях черепа и совсем редко — в длинных костях. Различают два вида гемангиомы: кавернозную и плексиформную (лучистую).

Клиническая картина. Опухоль может протекать бессимптомно. Ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Увеличенный в размерах позвонок иногда оказывает давление на спинной мозг и вызывает явления компрессионной миелорадикулопатии.

При рентгенологическом исследовании определяется бочкообразная деформация тела пораженного позвонка, «талия» тела теряется. В основе этих изменений лежит экспансивный рост гемангиомы. В губчатом веществе тела позвонка выявляются вертикально расположенные костные пластинки. Межпозвонковые диски не поражаются. Течение костной гемангиомы очень длительное, доброкачественное.

Лечение. Гемангиомы чувствительны к лучевой терапии. Возможно и хирургическое лечение, однако это связано с опасностью массивного кровотечения.

Лимфангиомы костей. Встречаются редко. Кроме костной ткани, опухоль захватывает соседние мягкие ткани. Рентгенологически их выявляют в виде обширного гомогенного и бесструктурного дефекта костной ткани.

Промежуточные сосудистые опухоли

Гемангиоэндотелиома. Опухоль встречается редко, исходит из сосудов костного мозга и состоит из эндотелиальных клеток. Наряду с длительным доброкачественным течением встречаются также и злокачественные прогрессирующие формы. Опухоль поражает позвонки, ребра, кости черепа, таза, а также проксимальный конец бедренной кости.

Клиническая картина. При осмотре и пальпации можно определить пульсацию опухоли, а при выслушивании определяют ритмичный шум. Вместе с костями часто поражаются и окружающие мягкие ткани.

Рентгенологическая картина разнообразная, поверхность кости имеет вздутие, исходящее изнутри, очаг деструкции чаще многокамерный, перегорожен костными перемычками, иногда опухоль может иметь кистовидное строение.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные соединительнотканные опухоли Десмоидная фиброма. Возникает на основе мышечно-апоневротических и фасциальных структур. Десмоид обладает склонностью к многократному рецидивированию после оперативных вмешательств, никогда

456

Глава 14. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

не метастазирует. Локализация — верхняя конечность (предплечье, плечо, кисть), нижняя конечность (голень, бедро, стопа), грудная клетка, область таза.

Клиническая картина. Десмоид — это плотная малоподвижная безболезненная опухоль, не сопровождающаяся изменениями собственно кожи. В некоторых случаях возможно наличие одного или нескольких узлов, расположенных рядом или на расстоянии.

Рентгенологическое исследование малоинформативно, поскольку поражение кости происходит вторично при продолжающемся росте опухоли.

Микроскопически десмоид представлен удлиненными веретенообразными клетками, окруженными пояском коллагена.

Лечение. Обширное иссечение окружающих тканей и пораженной кости на протяжении.

Липома. Редко встречающаяся доброкачественная опухоль из зрелой жировой ткани. Мягкотканые липомы могут поражать кость вторично за счет давления или инвазии, вызывая деформации. Параостальная липома исходит из субпериостальной ткани и деформирует кость в результате давления или периостальной реакции. Внутрикостная липома вздувает кость изнутри. Липосаркома является редкой, но истинной злокачественной опухолью, которая дает значительную деструкцию кости и отдаленные метастазы.

Липомы кости диагностируют в различных возрастных группах, но несколько чаще в четвертом десятилетии жизни у мужчин. Почти в 60% опухоль поражает метаэпифизы длинных костей, наиболее часто кости голени, реже — ребра, плечевую кость, кости предплечья.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика липом бедна и нередко опухоль является случайной находкой. Рентгенологическая картина характеризуется наличием очага деструкции трабекулярного характера.

Лечение. Липомы лечат оперативно — кюретаж или краевая резекция очага поражения. Рецидивы не возникают.

Злокачественные соединительнотканные опухоли Фибросаркома.

Опухоль наблюдается очень редко, как правило, в среднем возрасте. В зависимости от расположения относительно кости выделяют костномозговую (центральную), периостальную, параостальную и капсулированную формы. Наиболее часто диагностируют периостальную (периферическую) фибросаркому, которая исходит из наружного волокнистого слоя надкостницы. Растет экспансивно и относительно долго остается укрытой плотной капсулой. Метастазы в легкие встречаются сравнительно редко.

Клиническая картина. Клинические проявления фибросаркомы сходны с симптомами первичных злокачественных новообразований скелета (боль, опухоль, нарушение функции). При осмотре и пальпации определяют большую, неподвижную, связанную с костью опухоль, при больших размерах кожа над ней напряжена и истончена. Пери

457

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

остальная фибросаркома на рентгенограммах имеет вид четко ограниченного или овального образования, примыкающего к кости. Структура кости остается неизмененной, в кортикальном слое часто образуются узуры от давления опухолью. Когда появляются признаки инфильтративного роста, опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани и кость. Центральная фибросаркома встречается редко и в основном локализуется в костях нижних конечностей. Нередко она с самого начала приобретает злокачественное течение. На рентгенограммах центральный тип опухоли представлен зонами остеолиза различного размера с нечеткими контурами. Проявления периостальной реакции скудны и схожи с картиной остеогенной саркомы (козырек Кодмана, линейный периостоз).

Лечение. Фибросаркома резистентна к лучевой терапии, поэтому методом выбора является оперативное лечение, объем которого (сегментарная резекция или ампутация) зависит от локализации, размеров и структурной дифференцировки опухоли.

ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ

Хордома. Редкая злокачественная опухоль, которая растет из остатков примитивной эмбриональной спинной струны (chorda dorsalis). Локализация опухоли — позвоночник. Макроскопически опухоль имеет вид крупных шаровидных масс, похожих на студень или желатину сероватой или розовой окраски. При микроскопическом исследовании находят большие перстневидные клетки с малыми краевыми ядрами, клетки располагаются столбиками, правильными рядами.

Клиническая картина. Опухоль наблюдают в любом возрасте, мужчины поражаются в 3—4 раза чаще женщин. Клиническая симптоматика зависит от локализации, направленности роста и распространенности опухоли. В некоторых случаях быстро нарастает неврологическая симптоматика.

Рентгенологически определяют очаг литической деструкции костной ткани. Поражаются позвонки и крестец. Очаг деструкции может быть один или в виде крупных камер. Контуры четкие, без окружающего склероза. Опухоль выходит за пределы костей и поражает окружающие мягкие ткани.

Лечение. Опухоль рентгенорезистентна, поэтому основным методом лечения является оперативный. Объем операции определяют в зависимости от локализации, распространенности процесса и наличия неврологической симптоматики. Он может варьировать от декомпрессивной ламинэктомии до более радикальных операций — резекции тел позвонков и спондилэктомии с пластикой образовавшегося дефекта.

Неврилеммома (шваннома, невринома), нейрофиброма кости. Неври-

леммома и нейрофиброма кости — самостоятельные нозологические формы, одна из которых — неврилеммома — развивается из шванновских клеток, другая — нейрофиброма — из соединительнотканных об

458

Глава 14. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

разований оболочек нерва. Наиболее частой локализацией поражения являются крестец, позвоночник, кисть, стопа, предплечье.

Клинические проявления бедны и неспецифичны. Однако при поражении позвоночника, включая крестец, боль может носить постоянный иррадиирующий характер.

Рентгенологически опухоль проявляется наличием очага литической деструкции, нередко с формированием мягкотканого компонента.

Лечение. Опухоль резистентна к лучевой терапии, применяют в основном хирургический метод лечения — сегментарную резекцию в пределах здоровых тканей. При злокачественных опухолях больших размерах и рецидивах может быть выполнена ампутация.

Адамантинома. Редкая доброкачественная опухоль, имеющая одонтогенное происхождение. Опухоль состоит из цилиндрических эпителиальных клеток с вакуолизированной протоплазмой и звездчатыми ядрами. Поражаются нижняя челюсть, большеберцовая и реже локтевая кости.

Чаще опухоль диагностируют в возрасте от 15 до 35 лет. Опухоль растет медленно, редко сопровождается болыо. Рентгенологически в большеберцовой кости определяют одиночный или поликистозный, продольно расположенный очаг деструкции. Корковый слой вздут, а иногда полностью разрушен, периостита нет.

Лечение. Оперативное радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей путем широких сегментарных резекций.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ

К опухолеподобным изменениям костей относят хондроматоз, солитарную и аневризматическую кисты, юкстакортикальную кисту (внутрикостный ганглий), эозинофильную гранулему и др.

Аневризмальная киста кости (геморрагическая костная киста, осси-

фицирующая гематома). Причиной заболевания является травма с поднадкостничным кровоизлиянием. В основе заболевания лежит местное нарушение кровообращения кости. Наиболее часто болеют дети, подростки и лица молодого возраста. Наиболее часто поражаются метаэпифизарные отделы бедренной и большеберцовой костей, кости таза, реже — позвоночник.

Клиническая картина. В течении заболевания почти всегда можно отметить острое начало, сопровождающееся появлением локальной боли, гипертермии, припухлости. Затем наступает стабилизация процесса, когда определяют обширный очаг деструкции кости и наличие мягкотканной капсулы, окружающей остатки произошедшего кровоизлияния. Рентгенологически — патологическая тень окружена тонкой костной стенкой и расположена внутри кости или выступает за ее пределы. Выделяют три фазы развития процесса: остеолиз, отграничение и восстановление. Длительность клинических симптомов от 1 месяца до 3 лет. Микроскопически — киста вначале заполнена кровью, а затем фиброзной, значительно васкуляризированной тканью серого или желтовато-бурого цвета. Сосуды лишены мышечного слоя и эластической

459