ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

и исключить спортивную нагрузку на срок не менее одного месяца, назначают массаж, теплые ванночки и лечебную гимнастику, рекомендуют ношение изготовленных по индивидуальному заказу ортопедических стелек. Как правило, этими мероприятиями удается компенсировать простое уплощение продольного свода.

При плоской стопе проводят мероприятия по лечению неврита и переводят стопу из супинационного в среднее положение с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 6 нед.

Присоединение вальгусного компонента продольного плоскостопия, проявляющееся прогрессирующим латеральным перитаранным подвывихом стопы в подтаранном и шопаровом (пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный) суставах, обусловлено ослаблением задней большеберцовой мышцы. Оно свидетельствует о декомпенсации и является показанием к хирургическому вмешательству. У детей проводят коррекцию деформации путем удлинения наружного продольного свода стопы (латеральной колонны) по Эвансу.

У взрослых выполняют варизирующую остеотомию пяточной кости в сочетании с транспозицией сухожилия длинных сгибателей пальцев на место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы.

После остеотомий иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени проводят в течение 8 нед, опорную нагрузку разрешают через 12 нед.

Радикальными операциями у взрослых с выраженными изменениями суставов «корня стопы» являются корригирующие подтаранный, трехсуставной и удлиняющий пяточно-кубовидный артродезы. В ходе этих операций иссекают суставной хрящ и экономно резецируют тонкий слой субхондральной кости, сопоставляя суставные концы в правильном положении.

Окончательную фиксацию костей при артродезировании суставов проводят спонгиозными и кортикальными винтами. Иммобилизацию гипсовой повязкой до уровня средней трети голени осуществляют в течение 12—1.5 нед, опорную нагрузку в гипсовой повязке с «каблучком» разрешают через 8-9 нед, нагрузку без иммобилизации — по получении рентгенологических данных, подтверждающих костное сращение на месте артродезов (рис. 197).

При противопоказаниях к операции или отказе от нее больному с тяжелыми плоско-вальгусными деформациями стоп рекомендуют ношение специально изготовленной ортопедической обуви.

Поперечное плоскостопие

В норме передний отдел стопы образует поперечный свод с точками опоры на головки I и V плюсневых костей. Распластывание стопы сопровождается устранением свода и переносом статической нагрузки на головки II, III, IV плюсневых костей, не приспособленных к ней, что вызывает боль и неудобства при ходьбе. Обычно поперечное плоскостопие сочетается с hallux valgus. При осмотре отмечаются расширение переднего отдела стопы, отсутствие поперечного свода и образование

510

Глава 18. БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Рис. 197. Схема трехсуставного артродеза с фиксацией костей винтами:

а— таранно-пяточный угол в норме; 6 — планирование степени хирургической коррекции (таранно-пяточный угол увеличен); в, г — схема резекции костей, остеосинтез винтами

болезненной омозолелости по подошвенной поверхности в области головок II—III плюсневых костей.

При лечении поперечного плоскостопия больных снабжают ортопедической обувью или специальными стельками. Восстановления поперечного свода стопы молено добиться устранением metatarsus I varus и переносом значительной части статической нагрузки на головку I плюсневой кости.

Отклонение большого пальца стопы кнаружи (hallux valgus)

Различают внешние и внутренние факторы, являющиеся причиной развития этой деформации. К внутренним факторам относят конституциональную слабость мышечно-связочного аппарата и гипермобильность I плюсневой кости. При наличии внутренних факторов внешние факторы (длительное пребывание на ногах, ношение нерациональной обуви, избыточная масса тела и пожилой возраст) ведут к развитию деформации.

Распластывание переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии сопровождается отклонением кнутри и внутренней ротацией I плюсневой кости (metatarsus I varus). Большой палец под действием приводящей его мышцы и внутренней стенки носка обуви отклоняется

511

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

кнаружи, а под действием отводящей мышцы ротируется внутрь и сгибается. Хроническая травматизация способствует образованию слизистой сумки и экзостоза головки I плюсневой кости.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует, имеется омозолелость на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II—III плюсневых костей. Большой палец отклонен кнаружи, ротирован внутрь и находится под II пальцем, часто молоточкообразно деформированным. В области внутренней поверхности головки I плюсневой кости образуется слизистая сумка, нередко воспаленная и болезненная.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение I плюсневой кости кнутри с расширением I межплюсневого промежутка, отклонение большого пальца кнаружи, экзостоз по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и редко — веерообразное расхождение всех плюсневых костей. В результате наружного отклонения и внутренней ротации большого пальца его сесамовидные кости находятся в первом межплюсневом промежутке.

Степень поперечного плоскостопия и hallux valgus определяют по рентгенограмме в прямой проекции. Рентгенографию выполняют в положении стоя с полной опорной нагрузкой на стопы. На рентгенограмме прочерчивают две прямые линии, соответствующие продольным осям I и II (являющейся средней линией стопы) плюсневых костей. Угол пересечения этих линий называется первым межплюсневым углом, величина которого определяет степень поперечного плоскостопия. В норме этот угол не должен превышать 9°. Плоскостопию I степени соответствует его увеличение до 10°, II — до 15°, III — до 20°. Угол более 20° указывает на IV степень поперечного плоскостопия.

Вторым показателем является угол наружного отклонения большого пальца или угол hallux valgus, образуемый при пересечении двух линий, соответствующих продольным осям основной фаланги большого пальца и I плюсневой кости. В норме он не должен превышать 15°. Отклонение до 20° соответствует деформации I степени, до 30° — II, до 40° — III и свыше 40°

— IV.

Лечение. В случаях слабо выраженной деформации, при противопоказаниях или отказе больного от хирургического лечения рекомендуют носить свободную, а еще лучше, ортопедическую обувь.

Больные с более выраженной деформацией подлежат оперативному лечению. При наличии только экзостоза головки плюсневой кости и отклонения большого пальца кнаружи (первый межплюсневый угол не превышает 9°) выполняют операцию Шеде — удаление экзостоза.

Паллиативность операции Шеде обусловлена сохранением metatarsus I vams, лежащим в основе поперечного плоскостопия и hallux valgus. Устранить отклонение кнутри и фиксировать в правильном положении I плюсневую кость можно путем тенодеза (операция Мак-Брайда), корригирующей остеотомией или операцией плюсне-клиновидного артродеза, которые всегда сочетаются с операцией Шеде.

512

Глава 18. БОЛЕЗНИ ПЕРЕГРУЗКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Рис. 198. Схема транспозиции общего сухожилия головок

приводящей мышцы I пальца стопы с целью корригирующего тенодеза

I плюсневой кости (операция Мак-Брайда)

Рис. 199. Схема проксимальной шарнирной остеотомии

I плюсневой кости (операция Манна)

При операции Мак-Брайда проводят пересадку сухожилия приводящей большой палец мышцы с его основания на головку I плюсневой кости, создавая новую межплюсневую связку (рис. 198).

Корригирующие остеотомии, целенаправленно изменяя положение I плюсневой кости под углом, открытым кнаружи, ведут к уменьшению первого межплюсневого промежутка. Кость пересекают на уровне шейки (дистальная остеотомия) или основания (проксимальная остеотомия). Плоскость пересечения определяет название остеотомий (поперечная, клиновидная, косая, шарнирная, шевронная и т. д). Более эффективны проксимальные остеотомии, например операция Манна (рис. 199).

513