ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

чем требуют применения одной

или даже двух пластин, шарнирного аппарата внешней фиксации, либо комбинации внутреннего и внешнего стабильно-фун-

кционального остеосинтезаостеосинтеза (сочетается фиксация двумя и

более спонгиозными винтами с чрескостным остеосинтезом).

Длительность иммобилизации сустава, при переломах мыщелков

зависимости от степени стабиль

ности остеосинтеза и шва мениска, однако дозированная опорная нагрузка разрешается через 3—3,5 мес после операции.

При достижении прочной фиксации отломков назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж через 10-12 дней.

Переломы головки и шейки малоберцовой кости встречаются редко и малозначимы в функциональном отношении, поскольку малоберцовая кость не несет осевой нагрузки. Эти переломы лечат консервативно. Характерной особенностью переломов проксимального отдела малоберцовой кости является то, что они могут сочетаться с ушибом или разрывом общего малоберцового нерва, повреждением наружной боковой связки, передней большеберцовой артерии с последующим ее тромбозом.

Переломы диафиза костей голени

Классификация. Различают переломы большеберцовой или малоберцовой костей, а также переломы обеих костей голени. Переломы локализуются в верхней, средней и нижней третях и могут быть поперечными, винтообразными, косыми, оскольчатыми и раздробленными.

Механизм. В результате прямой травмы чаще возникают поперечные, оскольчатые, переломы, при попадании голени под колесо движущегося транспорта или при ударе бампером автомашины — раздробленные, двойные переломы. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение винтообразного-гьерелома костей голени; при этом большеберцовая кость ломается на границе средней и нижней третей, а малоберцовая — чаще в верхней трети и реже — на уровне перелома большеберцовой кости или ниже его. При переломах большеберцовой кости от сгибания обычно на вогнутой стороне образуется осколок треугольной формы. У взрослых перелом большеберцовой кости, как правило, сопровождается переломом малоберцовой, у детей чаще бывают изолированные переломы большеберцовой кости. Изолированные переломы малоберцовой кости обычно возникают в результате прямого насилия по наружной поверхности голени.

196

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Смещение отломков. При переломах диафиза костей голени происходит смещение отломков большеберцовой кости по ширине, длине и под углом. Перелом большеберцовой кости в верхней трети нередко сопровождается угловым смещением — образуется угол, открытый кзади, т. к. центральный отломок находится в положении максимального разгибания вследствие сокращения четырехглавой мышцы бедра.

~~Особенности переломов костей голени. Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости покрыта кожей и подкожной клетчаткой. Тонкая кожа голени, имеющая скудное кровоснабжение, может некротизироваться под влиянием травмы и оперативных вмешательств, что нередко сопровождается развитием тяжелых гнойных осложнений.

Переломы большеберцовой кости в нижней трети срастаются медленнее, ибо большеберцовая кость в основном покрыта сухожилиями и имеет слаборазвитую сосудистую сеть. Следует также отметить, что процесс консолидации переломов в верхней трети большеберцовой кости (от 6 до 10 см от щели сустава) также может протекать замедленно, что обусловлено повреждением a. nutricia.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. В результате травмы и давления изнутри (чаще центрального отломка) может произойти повреждение кожи или развиться ее некроз; поэтому необходимо тщательно исследовать и контролировать состояние кожных покровов. Нередко появляется значительное попфаспиальное кровоизлияние, сопровождающееся сдавлением мышц, сосудов и нервов. Стопа становится холодном.-на- ощу и ь. снижается чувствительность кожи, пульсация _ периферических ............ артерий не определяется.

Рентгенологическое исследование позволяет распознать характер перелома и особенности смещения отломков.

Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра на. 3 мес. При поперечной линий излома большеберцовой кости больным после высыхания гипсовой повязки разрешают ходить с дозированной, постепенно увеличивающейся нагрузкой на конечность.

При изолированных переломах малоберцовой кости осуществляют иммобилизацию гипсовой наружной лонгетой в течение 2—3 нед.

Репозицию большеберцовой кости выполняют при поперечных или близких к ним переломах со смещением отломков, а также при подобных переломах с единичными осколками.

Методика. Проводниковая анестезия. Репозицию проводят на ортопедическом столе, репозиционном аппарате или хирург выполняет ее руками. Постепенным вытяжением создают диастаз между отломками величиной 0,5-1 см. Отломки принимают правильное положение. Если не удается устранить смещение вытяжением, хирург надавливает на конец сместившегося отломка. После сопоставления отломков вытяжение ослабляют, проводят рентгенологический контроль и обездвиживают конечность гипсовой циркулярной повязкой в течение 3—4 мес.

Скелетное вытяжение применяют как временный или постоянный способ лечения. В первом случае его используют для обездвиживания

197

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

отломков на период обследования и выведения больного из шока или тяжелого состояния. Фиксацию отломков затем выполняют другим методом. В качестве постоянного его применяют при лечении «неудержимых переломов» (оскольчатые, косые, винтообразные), а также в случаях, когда другие способы не могут быть использованы (нагноение, размозжение кожных покровов, гнойничковые заболевания и др.).

Методика. Конечность укладыва-

вильном положении под гипсовой повязкой (неудержимые), а также для активизации больного. Операция может быть предпринята лишь в случае, если можно точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно их обездвижить. К операции внутреннего остеосинтеза следует прибегать, руководствуясь строгими показаниями, ввиду возможности частых осложнений

Большеберцовую кость обнажают передне-наружным слегка дугообразным разрезом длиной от 10 до 15 см на всех уровнях. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости, начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5—1 см кнаружи. Кожный лоскут при этом не формируют. Рассекают все ткани до кости одним разрезом. Надкостницу не отслаивают. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки были связаны с окружающими тканями на большом протяжении.

Интрамедуллярный остеосинтез в настоящее время применяется достаточно редко. Помимо отечественных, а также известных универсальных штифтов SYNTHES, требующих рассверливания костномозговой полости, применяют современные штифты без ее рассверливания. Используемые при этом блокирующие винты обеспечивают осевую и ротационную стабильность фиксации, а высокая прочность имплантата позволяет осуществлять функциональное лечение в ранние сроки (рис. 80).

198

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

(рис. 81). Рану зашивают без натяжения кожи. Обеспечивают полноценное дренирование раны.

Остеосинтез винтами выполняют при косых или винтообразных переломах большеберцовой кости. Отломки фиксируют двумя винтами после открытой репозиции. Остеосинтез винтами требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период сращения, так как не является стабильным и может наступить вторичное смещение отломков при нагрузке на ногу.

Чрескостный остеосинтез применяют для лечения раздробленных, оскольчатых метафизарных, двойных переломов и переломов, сопровождающихся повреждением кожи, осложнившихся ранним нагноением, т. е. во всех случаях, когда сращение не может быть достигнуто при использовании гипсовой повязки или внутреннего остеосинтеза. Для остеосинтеза используют аппараты Илизарова, спице-стержневые и стержневые аппараты, в том числе одноплоскостного действия (рис. 82).

Фиксация отломков костей аппаратами Илизарова позволяет осуществлять раннюю нагрузку на ногу, а также обеспечивает возможность ухода за раной, выполнения операций по пластическому замещению дефектов тканей в случае их некроза, j

Переломы костей голени в области голеностопного сустава

Переломы в области голеностопного сустава встречаются в 23.5% всех закрытых переломов.

Чаще наблюдаются переломы лодыжек, но наиболее тяжелой травмой являются внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза

199

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

большеберцовой кости. Лечение

таких переломов'проводят скелетным вытяжением или отломки фиксируют аппаратами внешней фиксации. При невозможности выполнить закрытую репозицию и восстановить конгруэнтность суставной поверхности применяют внутренний остеосинтез. Для остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости применяют передний, задний, латеральный и медиальный хирургические доступы. Для фиксации переломов при- 'меняют узкие, прямые, желобоватые, ложкообразные и .клеверообразные пластины, . аппараты внешней фиксации, реже комбинированный остеосинтез (остеосинтез винтами с последующей фиксацией аппаратом Илизарова). Важное значение для восстановления функции при проведении операций имеют: восстановление длины малоберцовой кости, конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости, пластика

костного дефекта при его наличии и стабильный остеосинтез (рис. 83).

Классификация и механизм переломов лодыжек

Переломы в области голеностопного сустава классифицируют на основании механизма травмы и анатомической локализации (табл. 10).

Рис. 83. Схемы внутреннего остеосинтеза внутрисуставных переломов

дистального метаэпифиза костей голени

200

По характеру механизма травмы различают пронационно-абдукци- онные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные) переломы, сгибательные и разгибательные типы переломов переднего или заднего края большеберцовой кости.

Переломы лодыжек могут происходить в результате подвертывания стопы кнаружи (пронационные), внутрь (супинационные) и ротации голени внутрь или кнаружи (ротационные). Под влиянием форсированной тыльной или подошвенной флексии возникают переломы передней или задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Часто встречается комбинированный механизм перелома. Характер повреждения также зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же механизме травмы могут быть повреждения различной тяжести.

Механизм ротационных переломов лодыжек. Ротация голени кнаружи приводит к винтообразному перелому наружной лодыжки (рис. 84, а). Линия излома чаше проходит снизу вверх и кнаружи. Продолжающееся травмирующее воздействие вызывает частичное повреждение межберцовых связок, а натяжение дельтовидной связки — отрывной перелом внутренней лодыжки (реже разрыв дельтовидной связки, рис. 84, б, в).

201

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 84. Виды переломов лодыжек:

а — ротационный перелом наружной лодыжки; б — ротационный перелом лодыжек

без разрыва межберцовых связок; в — ротационный перелом лодыжек с разрывом межберцовых связок; г — пронационный перелом лодыжек с разрывом межберцовых связок; д — супинационный перелом лодыжек

Если при пронационном, супинационном или ротационном механизмах

происходит форсированное подошвенное сгибание, часто возникает перелом задней части эпифиза большеберцовой кости; если при этом отломок составляет более 1/4 суставной поверхности большеберцовой кости, то развивается подвывих или вывих стопы кзади.

Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертывании стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходит отрывной перелом внутренней лодыжки (реже — разрыв дельтовидной связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таранной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости сопровождается ее переломом на 4—6 см выше уровня голеностопного сустава. Возникает наружный подвывих стопы (рис. 84, г).

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Малъгеня).

При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки (рис.

84, д).

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава й смещение оси конечности. Г1ри вывихе стопы кнаружи под натянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностопного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовая кость выстоит под кожей на передней поверхности голеностопного су

202

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

става. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут травмироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо определять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгенографии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек.

Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в результате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и установления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгенографию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе задней части эпифиза большеберцовой кости определяют, какую часть суставной поверхности большеберцовой кости она составляет.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных поверхностей с неизбежным увеличением удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клиниче- ской практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы'связок голеностопною ,сустава столь же значимы для исхоЖГ’как и щереломы костей. Наличие пастозности,,.кровоподтека и отека.при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного, аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха таранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.

Наружная часть сустава имеет важное клиническое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленяющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приводит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

Возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8—10 дней.

Лечение переломов лодыжек При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома

(гематому) вводят 10 мл 1-2% раствора новокаина (лидокаина) и конечность обездвиживают гипсовой йовязкошот. кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед. После сня

203

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

тия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж,. лечебную физкультуру.

^ При переломахобеих лодыжек, а также задней части эпифиза большеберцовой кости без смешения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав осво-

‘боДщаюТ "через 3-4..... нсд. Длительность иммобилизации составляет

Алел. __

При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного сустава, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию.

Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовытяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя руками, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смешение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают положение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинационном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и устанавливают в среднем положении. Смещение отломка задней части эпифиза устраняют путем придания стопе положения тыльной флексии до угла 75—80°.

.После репозиции пронационного и рохаци.онного..переломо.в..л.одыжек конечность обездвиживаю'! циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети, бедра.в. положении супина7ш!Гсто-~~ пы сроком на 6 нед. При супинационном переломе лодыжек применяют такую же повязку, но в среднем положении стопы. После репозиции переломов лодыжек, осложненных переломом задней части эпифиза большеберцовой кости, применяют такую же гипсовую повязку с приданием стопе положения тыльного сгибания. Эффективность репозиции проверяют контрольными рентгенограммами, выполненными в двух проекциях.

При изучении рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава. Если есть ее расширение, выясняют, чем оно вызвано (разрыв межберцовых связок, смещение фрагмента наружной лодыжки). Кроме того, определяют степень смешения отломка внутренней лодыжки и задней части эпифиза большеберцовой кости.

Коперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции —

втех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смещение внутренней лодыжки или задней части эпифиза большеберцовой кости (рис. 85).

При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, внутреннюю лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную — пластиной. При разрыве межберцовых связок — межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом.

При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки — пластиной (рис.

86).

204