Добавил:
Я с Вами навсегда! Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методы / Шаповалов. Травматология и ортопедия.pdf
Скачиваний:
3299
Добавлен:
16.10.2018
Размер:
14.55 Mб
Скачать

Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

эрозии суставных концов, которые часто образуются в плюснефаланговых суставах. В местах энтезита нередко наблюдают костные разрастания (места прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции к пяточной кости).

Лечение. Ликвидация «пусковой» или «триггерной» инфекции соответствующими антибиотиками — первоочередная задача при лечении реактивного артрита. Поражения кожи и слизистых оболочек, как правило, ограниченные и не требуют специального лечения.

Вбольшинстве случаев подавление воспалительного процесса и восстановление функции сустава достигается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. Классическим средством лечения реактивного артрита считается индометацин (150—200 мг/сут). По показаниям для лечения устойчивого к НПВП синовита выполняют внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог).

Вбольшинстве случаев ремиссия наступает через 2—6 мес от начала заболевания. У больных с рецидивом, персистирующим течением или обострением заболевания, несмотря на адекватную противовоспалительную терапию, может потребоваться оперативное лечение — выполнение синовэктомии. Синовэктомию проводят с использованием артроскопической техники или посредством артротомии. После операции осуществляют разработку движений и лечебную физкультуру с целью восстановления функции оперированного сустава.

ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ

Актиномикоз костей. Актиномикоз — грибковое заболевание человека, вызываемое как анаэробными, так и аэробными актиномицетами, различными видами (около 80) плесневых грибов, поэтому идентификация возбудителя часто сложна. При микроскопическом исследовании пораженных тканей обнаруживают друзы гриба или патологическую ткань, которая высевается на среду Сабуро для выращивания культуры. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины, — обычно в возрасте 20—40 лет.

Патогенез. На слизистых оболочках человека находятся сапрофиты-актиномицеты. При нарушении целости слизистой оболочки и понижении сопротивляемости организма возможно внедрение актиномицетов под кожу, в подслизистую основу, что и является началом патологического процесса, т. е. образования актиномикомы — специфической гранулемы. Очень редко актиномикома может возникнуть на месте раны, т. е. произойти экзогенное внедрение актиномицета. Поражение костей возможно гематогенным путем или при распространении из пораженных внутренних органов, мягких тканей конечностей на кости.

Питическая картина. Острая или хроническая форма течения процесса определяется локализацией поражения тканей и органов. Изменения в костях при актиномикозе имеют разнообразный характер. При контактном пути распространения в первую очередь поражается надкостница, затем корковое вещество кости и, наконец, губчатое. Надкостница утолщается, уплотняется, в дальнейшем может обызвествляться

485

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

(оссифицирующий периостит). При гематогенном пути очаг актиномикоза напоминает центральный костный абсцесс, отличаясь от последнего зоной склероза. Выраженность и увеличение зоны склероза вокруг очага в кости

— благоприятный прогностический признак.

Актиномикоз не поражает хрящевую ткань и, как правило, суставы. По-видимому, именно поэтому актиномикоз позвоночника даже при обширном поражении не осложняется его искривлением, а обусловливает деформацию позвоночника в форме бамбуковой палки.

Рентгенологическая картина при первичном — гематогенном — поражении кости характеризуется наличием остеолитического очага, впоследствии переходящего в очаг со склерозом по окружности. Поэтому на рентгенограммах имеется пестрая картина, где более четко видны склероз и менее четко литические участки, которые перекрываются склеротическими перифокальными образованиями. Суставной хрящ обычно оказывается преградой, и процесс не переходит на сустав.

При первичном поражении легких чаще наблюдается вторичное поражение ребер, иногда позвоночника, когда отмечаются как разрушение тел позвонков, дуг, суставных отростков, так и зоны склероза вокруг участков лизиса, хорошо определяемые на КТ-граммах. При поражении забрюшинного пространства возможно поражение костей таза. При нагноении грибковых абсцессов возникают один или несколько свищевых ходов.

Диагностика. Производят исследование гноя или пунктата путем микроскопии для обнаружения друз или мицелия, при оперативном вмешательстве — исследование всей патоморфологической картины пораженных тканей.

Лечение. Применяют комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Проводят иммунотерапию актинолизатом внутримышечно по схеме или актиномицетной поливалентной вакциной внутрикожно. Длительность курса 3 мес, затем назначают 1 мес перерыва и при необходимости проводят повторный курс. Современные антибиотики воздействуют не только на микрофлору, но и на актиномицеты. Оперативные вмешательства всегда сложны, так как поражения костей и мягких тканей не имеют четких границ, а радикальное иссечение всех пораженных тканей бывает невозможно. Однако даже ограниченное оперативное вмешательство может способствовать выздоровлению на фоне иммуно- и антибиотикотерапии.

Мадурская стопа клинический вариант грибковой инфекции, распространенный среди населения жарких стран Африки, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Средней Азии, южных районов нашей страны, где, очевидно, природные условия благоприятны для роста антропогенных паразитических грибков. В связи с типичным поражением мягких тканей и костей считается, что грибы попадают в ткани в результате микротравматизации кожи стоп. Впервые это заболевание было описано и названо английскими врачами, работавшими в Индии в городе Мадуре [Colebrook, 1846]. За прошедшие 150 лет это заболевание было описано и у жителей средней полосы Европы, но все же чаще стран Средиземноморья.

486

Глава 16. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Поражение стоп вызывается различными видами плесневых грибов. В клинической практике диагноз устанавливают на основании клинико-рентгенологических, микробиологических и морфологических признаков. В начальном периоде обычно беспокоят незначительные болевые ощущения и некоторая припухлость мягких тканей, без четких границ, неправильной формы, цвет кожи не изменен. В последующем стопа увеличивается в размере, появляются свищи. На рентгенограммах определяют мелкие очажки, неправильной формы обызвествления и рядом такие же мелкие участки просветления, что создает пеструю картину. Резекция (биопсия) пораженных мягких тканей и пораженных костей стопы чаще всего необходима для микроскопического подтверждения диагноза. В запущенных случаях органосохраняющие операции в виде резекции костей, иссечения мягких тканей не применяют, поскольку лечение антибиотиками и другими препаратами, проводимое в течение многих лет, при мадурской стопе не предотвращает рецидивов. Радикальное избавление пациентов от постоянных болей и хронического инфекционного процесса достигается лишь ампутацией голени в пределах здоровых тканей.

ЭХИНОКОККОЗ (АЛЬВЕСЖОККОЗ) КОСТЕЙ

Это паразитарные заболевания человека, вызываемые личиночной стадией ленточного гельминта echinococcus granulosus и двумя подвидами альвеококка echinococcus alveolaris. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается у жителей Южной Америки, Австралии, Африки, Новой Зеландии, Монголии, Сибири, Средней Азии и южных районов Европы. Установлено, что носителями эхинококкового червя являются собаки, лисицы, песцы, волки, кошки, рыси, а промежуточными носителями — верблюд, лошадь, овцы, свиньи и человек. Яйцо паразита, попавшее в желудочно-кишечный тракт человека, освобождается от оболочек, проникает через кишечную стенку в капилляр и с током крови заносится в печень, легкие. Если же попадает в большой круг кровообращения, то заносится в какой-либо другой орган, в том числе кость. Развитие паразита медленное, продолжается многие месяцы, годы до появления первых симптомов.

Заражение человека эхинококком сопровождается недомоганием, головной болью, крапивницей и другими явлениями, вызванными поступлением содержимого кист при их внедрении в ткани. В крови отмечается эозинофилия. Клиническая картина зависит от локализации поражения, от размеров однокамерных или многокамерных кист, от деструкции (перелома) кости, нагноения кисты и образования свища. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, профессии, данных клинической картины и рентгенологического обследования. Рентгенологическая картина: очаги не имеют четких контуров, истончают кортикальный слой, появляются периостальные наслоения. Участок кости, чаще метафиз или участок губчатой кости, может быть полностью разрушен. Поражение мягких тканей сопровождается множеством мелких и крупных нечетких крапчатых включений, иногда похожих на мы

487

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

льную пену. В целях диагностики используют УЗИ, КТ, МРТ, анализы

крови, общеиммунологические тесты, РИГА с эхинококковым диагностикумом, энзимиммунологические методы, которые дают до 90% положительных ответов.

Лечение. Отмечено эффективное действие препаратов: мебендазола при альвеококкозе, а тиабендазола и камбендазола при эхинококкозе (в эксперименте), которые угнетают развитие паренхиматозного слоя и прекращают развитие протосколексов. У нас в стране широкое применение при поражении внутренних органов нашел препарат вермокс: по 200 мг в первые 2 дня; при хорошей переносимости — увеличение доз до 600 мг. Курс лечения 25—30 дней, некоторые больные получали до 7 курсов (положительный эффект у 50% больных).

Медикаментозное лечение в виде самостоятельных курсов малоэффективно, поскольку эхинококкоз часто рецидивирует. Целесообразно выполнять широкие резекции пораженных участков, которые дополняются в послеоперационном периоде назначением вермокса с профилактической и лечебной целью.