ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

нентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.

Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2—5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Переломы дистального отдела бедренной кости

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра

Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше.

Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140—135°, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135°, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине, на срок от 4 до 5 нед.

Переломы мыщелков бедра

Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т. к. линия излома проходит в полость сустава.

Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих ^ышедков (рис. 74). Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

Симптомы. БТаблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего — кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.

Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов. При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения

отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 10—15 мл 1—2% раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° на 3—4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию.

190

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Рис. 74. Схема переломов мыщелков бедренной кости:

а— перелом внутреннего мыщелка; 6 — Т-образный перелом мыщелков;

в— V-образный перелом мыщелков

Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия.

Больного укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего — кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции.

Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют передне-наружный разрез, внутреннего — передне-внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами. Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2—2,5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2,5—3 мес. При использовании рентген-телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов.

При лечении больных с переломами мыщелков бедренной кости применяют также скелетное вытяжение или аппараты для чрескостной фиксации. Применение шарнирных устройств позволяет начать движения в коленном суставе в первые дни после оперативного вмешательства.

ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА

Надколенник представляет собой сесамовидную кость. Его переломы могут сопровождаться частичной или полной несостоятельностью разгибательного аппарата коленного сустава.

191

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Механизм. Чаще встречается прямой механизм травмы — падение на согнутый коленный сустав и значительно реже — непрямой: в результате сильного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника.

Классификация. Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые; без и со смещением отломков. При значительном смещении отломков надколенника происходит разрыв сухожильных растяжений четырехглавой мышцы бедра.

Симптомы. Кроме общих признаков перелома обычно наблюдается гемартроз, а при переломах со смещением отломков и разрывом сухожильного аппарата больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. В этих случаях при пальпации области перелома отчетливо определяется диастаз между отломками. При переломах без смещения отломков, т. е. не сопровождающихся разрывом сухожильного аппарата, сохраняется активное разгибание в коленном суставе. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой {patella bipartita).

Лечение. При переломах без смещения отломков при наличии гемартроза выполняют пункцию коленного сустава, удаляют излившуюся кровь и накладывают на 3—4 нед гипсовую повязку от верхней трети бедра до лодыжек (тутор).

При переломах со смещением отломков и при наличии диастаза между ними более 2—3 мм показано оперативное лечение. Основной задачей является репозиция и фиксация костных отломков с восстановлением целости разгибательного аппарата. Нарушение гладкого физиологического скольжения при сгибательно-разгибательных движениях голени, обусловленное неудовлетворительным положением отломков надколенника и инконгруэнтностью сочленяющихся поверхностей, ведет к развитию деформирующего артроза с ретропателлярной болью и слабостью четырехглавой мышцы.

Переломы надколенника со смещением отломков, не превышающим 2

мм, свидетельствуют о целости разгибательного аппарата голени. Основным диагностическим тестом при этом является определение возможности удержания на весу разогнутой голени. Лечение состоит в иммобилизации сустава на протяжении месяца гипсовым тутором.

Переломы со смещением более 2 мм сопровождаются разрывом сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и острой несостоятельностью разгибательного аппарата. Лечение больных заключается в открытой репозиции отломков и прочной их фиксации, дополненной швом сухожильного растяжения. Обычно это бывает возможным лишь у больных с неоскольчатым характером перелома, когда прочная фиксация костных отломков достигается применением болта-стяжки. При оскольчатых переломах остеосинтез следует выполнять с помощью комбинации спиц и проволоки по методу Вебера—Мюллера или «стягивающей петли» (рис. 75).

При многооскольчатых и особенно раздробленных переломах осуществляют «обвивной шов» надколенника лавсановым шнуром. В случае возникновения технических трудностей целесообразно удалять из-

192

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3% среди закрытых переломов всех локализаций, открытые неогнестрельные — в 16,7% и огнестрельные — в 10,2%

Классификация. Наблюдаются следующие переломы костей голени: проксимального отдела, диафиза и костей голени в области голеностопного сустава.

Переломы проксимального отдела

Классификация. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, головки и шейки малоберцовой кости.

Сред1Г1пёрелотцов^мыщелков-.дьшеляют изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелка, а также обоих мыщелков. В зависимости от характера линии излома переломы обоих мыщелков подразделяют на Т- и V-образные (рис. 76).

Переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. При переломах мыщелков нередко происходит сминание костной ткани и вдавливание вместе с ней суставной поверхности большеберцовой кости — так называемые импрессионные переломы. По характеру разру- шения кости выделяют раскалывающие, импрессион1пд^]Г|5Фскалыва- юще-импрессионные переломы. Изолированные переломы мыщелков происходят при палении па выпрямленные ноги и при отклонении голени кнутри или кнаружи, перелом обоих мыщелков возникает также при падении на коленный сустав.

193

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

а — изолированный перелом наружного мыВИД Перелома, Характер СМеЩСНИЯ отщелкав -V-образный перелом мыщелков ломков и степень нарушения КОНГРУЭНТНОСТИ суставной поверхности

большеберцовой кости.

Лечение. При выраженном гемартрозе делают пункцию коленного сустава и удаляют излившуюся кровь через 8—10 ч после травмы.

При переломах мыщелков большеберцовой кости "Вез смешения отломков после пункции коленного сустава конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе 170—175° на 3-4 дед. Больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу со второго дня. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. Разрешают нагружать ногу после сращения перелома — через 2—2,5 мес после травмы.

Репозиция. Репозицию проводят при смещении отломков. После выполнения проводниковой анестезии ассистент полностью разгибает ногу в коленном суставе, создает фиксацию и противовытяжение, удерживая нижнюю треть бедра руками. При Т- и V-образных переломах второй ассистент осуществляет постепенное вытяжение по длине за стопу, а хирург сдавливает мыщелки ладонями. При изолированных переломах наружного мыщелка голень отклоняют кнутри на некоторое время, при переломах внутреннего мыщелка — кнаружи. Этим приемом натягивают в первом случае наружную, а во втором — внутреннюю боковые связки, чем достигают сопоставление отломков: После репозиции применяют гипсовую повязку от верхней трети бедра и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170—175° в течение 6—7 нед. После снятия повязки больным назначают лечебную физкультуру, тепловые процедуры и массаж. Разрешают нагружать конечность через 3-3,5 мес.

Скелетное вытяжение. Метод применяют при лечении Т- и V-образных переломов, когда не представляется возможным сопоставить отломки при выполнении репозиции и удержать их в гипсовой повязке. Это относится к многооскольчатым переломам. Голень укладывают

194

визионной установки. Через нижнюю треть бедра и среднюю треть голени проводят по две пары спиц, которые закрепляют в четырех кольцах. На бедре кроме спиц используют один или два стержня. Кольца аппарата на уровне сустава соединяют шарнирами, центрированными на ось вращения коленного сустава, проходящую через мыщелки бедренной кости. Прочная фиксация отломков и- полное восстановление конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости позволяет уже в первые дни после операции разрешить больному выполнять движения в коленном суставе. Аппарат снимают после наступления сращения — через 1,5-2 мес. Разрабатывают движения в суставе. Нагрузку на конечность разрешают через 3,5 мес.

Внутренний остеосинтез применяют, когда закрытой репозицией не удается сопоставить отломки при изолированных переломах мыщелков (рис. 77), а также при неоскольчатых Т- и V-образных переломах (имп-

рессионных или раскалываю-

195