Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

полняют повторную репозицию или прибегают к чрескостной фиксации отломков.

После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж.

В некоторых случаях, особенно после удавшегося вправления отломков при переломах-эпифизеолизах, попытка установить кисть в положение тыльного сгибания приводит к рецидиву смещения. Репозицию повторяют, а кисть устанавливают в положении ладонного сгибания и иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 2 нед. Через 2 нед повязку снимают, кисть выводят в положение тыльной флексии и иммобилизируют новой повязкой еще на 2 нед. При неудаче закрытой репозиции прибегают к чрескостной фиксации.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ

Скелет кисти включает 27 костей, имеющих большую степень подвижности относительно друг друга. Наименее подвижными являются II и III пястные кости с головчатой и трапециевидной костями запястья, которые являются условной осью кисти, вокруг которой осуществляется движение остальных костей. Переломы костей кисти являются наиболее частыми, что связано с высокой функциональной активностью сегмента. Происходят они в основном при прямой травме. Значительные смещения характерны только для наиболее подвижных костей — I, IV, V пястных костей, а также фаланг пальцев. Переломы других костей редко сопровождаются значительными смещениями. Наиболее часто наблюдаются переломы ладьевидной, трехгранной кости, а также I, IV, V пястных костей.

Переломы ладьевидной кости

Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания. В редких случаях, например, при падении с перекладины, может возникать перелом обеих ладьевидных костей. При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может наступить вывих полулунной кости (переломовывих де Кервена).

Классификация. Различают перелом бугорка (внесуставной) и. переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные). Линия перелома в таких случаях может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости.

Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супинация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе.

При рентгенологическом исследовании на прямой и профильной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают до-

173

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 64. Схема кровоснабжения ладьевидной кости

при различных вариантах ее переломов:

1 — оба отломка имеют кровоснабжение; 2 — только один имеет кровоснабжение;

3 — один отломок лишен сосудов, кровоснабжение второго ограничено

полнительные рентгенограммы — кисть устанавливают в положение пронации на 20°, а рентгенограмму в прямой проекции выполняют при сгибании пальцев кисти, т. к. именно при такой укладке ладьевидная кость занимает положение параллельное кассете, при этом щель между отломками находится в одной плоскости с рентгеновскими лучами. Однако и при дополнительной рентгенографии часто не удается установить диагноз перелома, т. к. линия перелома может и не прослеживаться. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 нед, после чего повторяют рентгенографию. К этому времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентгенограмме он становится хорошо различим.

Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4— 6 мес. Часто развиваются ложные суставы-из-за повреждения питающих сосудов (рис. 64) в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кроме ложного сустава, образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4. нед.

При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги (рис. 65). Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2—3 мес снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес.

Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. Операция остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями' и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2 мес и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти.

Восстановление трудоспособности наступает при благоприятном течении сращения отломков в сроки от 2 до 4 мес.

174

Глава 6. ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. Хирургическая тактика может быть различной. Если размер фрагмента ладьевидной кости небольшой и фиксировать его нельзя, фрагмент удаляют. Це-: лесообразно впоследствии провести резекцию шиловидного отростка лучевой кости, благодаря чему устраняется давление на ладьевидную кость и исчезают боли.

При замедленной консолидации переломов, ложном суставе ладьевидной кости применяют методику чрескостного остеосинтеза. После монтажа аппарата внешней фиксации в достаточно простой комплектации в течение нескольких дней под рентгенологическим контролем выполняют микродистракцию и затем стабилизируют аппарат в течение 1—1,5 мес. Как правило, в эти сроки происходит консо-

лидация отломков. В дальнейшем проводят реабилитационное лечение как и при открытых методах лечения.

В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти, выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве пластического материала используют фрагмент лучевой кости, (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями, выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180°, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию"продолжают в течение 1,5—2 мес, после чего йазначают комплекс восстановительных мероприятий.

Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования.костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме,'повторяющей ладьевидную кость.

Перелом полулунной кости Перелом встречается редко, происходит при падении на отведенную в

лучезапястном суставе кисть и обычно носит компрессионный характер. Симптомы. Боль при пальпации и тыльном разгибании кисти в области

полулунной кости. Боль в области полулунной кости также ощу

'175