Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Исследование кровообращения и иннервации конечностей

После осмотра и исследования подвижности в суставах, пальпации и антропометрии переходят к оценке состояния периферического кровообращения и иннервации. -Состояние кровообращения конечности оценивают по цвету кожи, пульсации периферических артерий, выпадению активной функции мышц, наличию отека и т. д.

Нарушения чувствительности определяют с помощью неврологической иглы путем покалывания симметричных участков кожи на поврежденной и здоровой конечностях. Наличие двигательных расстройств определяют по ослаблению или отсутствию функции мышц. Например, повреждение бедренного нерва проявляется отсутствием активного разгибания голени, выпадением коленного рефлекса, анестезией передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени.

Проведенное в такой последовательности клиническое обследование больного, как правило, позволяет поставить предварительный диагноз, даже не прибегая к рентгенологическому методу исследования.

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Акромиально-ключичный сустав

При осмотре обращают внимание на припухлость, а также наличие деформации сустава. Пальпацией устанавливают наличие местной боли, смещение акромиального конца ключицы (подвывих или вывих). Акромиально-ключичный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса. Лопатка также вращается вперед и назад вокруг ключицы.

Грудино-ключичный сустав

Осмотром выявляют наличие покраснения, деформации и припухлости. Пальпируют кончиками II и III пальцев, сравнивая при этом оба сустава. Устанавливают повышение местной температуры, локализацию и консистенцию припухлости.

Плечевой сустав

Осмотр проводят в положении стоя и сидя, выявляют припухлость и деформацию сустава, атрофию мышц. При пальпации устанавливают наличие боли и ее локализацию, а также местную гипертермию, припухлость и ее консистенцию. Тщательно исследуют акромиально-ключичный сустав, субакромиальную сумку, межбугорковую борозду, суставную сумку и подмышечную область. Проводят пальпацию над- и подостной ямок на предмет выявления атрофии мышц. Воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы проявляется местной болью в межбугорковой борозде. В этих случаях

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

боль усиливается при сгибании в локтевом суставе под прямым углом, приведении руки к грудной клетке и супинации предплечья, а также при пассивно разогнутом и супинированном предплечье при максимальном отведении плеча назад.

Локтевой сустав

При осмотре устанавливают отклонение разогнутого предплечья от оси плеча. У мужчин угол отклонения кнаружи наблюдается от 1 до 9°, у женщин он доходит до 15°. При внимательном осмотре сустава можно выявить изменение его формы. Наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки определяют по выпячиванию или заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого отростка. Воспаление слизистой сумки локтевого отростка сопровождается образованием припухлости.

Для установления местного повышения кожной температуры, синовита сустава целесообразно обследовать больной и здоровый суставы. При пальпации определяют слизистую сумку локтевого отростка, наличие припухлости и жидкости в ней. Обследуют надмыщелки плечевой кости, места прикрепления к ним сухожилий мышц. Пальпируют локтевой нерв и бороздку, в которой он находится. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное соотношение опознавательных костных выступов — надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три костных выступа располагаются на одной линии (линия Потера). При сгибании же в локтевом суставе они образуют равнобедренный треугольник с вершиной на локтевом отростке (треугольник Потера). Линия и треугольник нарушаются при вывихе предплечья или переломах костей, образующих локтевой сустав

(рис. 5).

О положении мыщелка плеча позволяет судить определение линии надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. При наличии перелома мыщелка плеча со смещением отломков эти взаимоотношения нарушаются (рис. 6 а, б).

Лучезапястный сустав

Сустав образован концом лучевой кости и диском лучелоктевого сочленения, а дистально — проксимальным рядом запястных костей (ладьевидной, полулунной и трехгранной).

Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов костей запястья — проксимального и дистального. Осмотр позволяет установить деформацию и наличие припухлости сустава. Припухлость на тыльной стороне запястья может быть обусловлена кистой, выпячиванием сухожильного влагалища или синовиальной оболочки (ганглий).

Пропальпировать можно дистальный конец лучевой кости, головку и шиловидный отросток локтевой кости, а также кости запястья. Ладь-

34

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Рис. 7. Радио-ульнарные углы

евидная кость лучше всего определяется в лучевой ямке («анатомической табакерке»). При свежих и застарелых переломах лучевой кости в типичном месте важно установить, имеются ли нарушения взаимоотношений костей, сочленяющихся в лучезапястном суставе. С этой целью выполняют рентгенологическое исследование. У большинства взрослых людей головка локтевой кости расположена проксимальнее (до 2 мм) суставного конца лучевой кости. Радио-ульнарный угол на прямой рентгенограмме равен 30°, на боковой — 5-10° (рис. 7).

Стенозируюший теносиновит в области шиловидного отростка лучевой кости возникает при поражении сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца. Заболевание характеризуется болью в области шиловидного отростка лучевой кости. Локализацию боли уточняют прижатием большого пальца к ладони и сгибанием над ним всех остальных пальцев. Если в этом положении боль не усиливается, кисть отклоняют в локтевую сторону. Такой прием усиливает боль.

Синдром запястного («карпального») канала со сдавлением срединного нерва вызывается утолщением сухожилий сгибателей. Если кисти максимально дать положение ладонной флексии и удерживать ее в этом положении 1—2 мин, в зоне иннервации срединного нерва по

35

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

явится гипостезия и парастезия. Появление покалывания или пощипывания

при перкуссии по ладонной поверхности запястья в проекции срединного нерва подтверждает наличие сдавления.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы

Функция кисти весьма сложна и обеспечивается семью захватами — сферическим, цилиндрическим, крючковым, щипковым, боковым, межпальцевым и плоскостным.

При осмотре выявляют врожденные деформации пальцев (синдактилия, короткопалость, многопалость, уменьшение числа пальцев, а также паучьи пальцы, укорочение концевых фаланг и др.). Может определяться припухлость в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, обусловленная воспалительным процессом или их повреждением. При отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она находится в положении сгибания, а концевая фаланга — разгибания («пуговичная петля»). Отрыв сухожилия разгибателя от концевой фаланги сопровождается ее сгибанием.

При пальпации выявляют болезненные точки, припухлость, при переломах — сместившиеся костные фрагменты.

Чтобы измерить степень сгибания пальцев, придерживают проксимальную фалангу, больной активно сгибает концевую фалангу. Пястно-фаланговые суставы сгибаются до 90—100° от среднего положения (0°). Пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только до 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются до 100-110°, а дистальные — до 50—90°. В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно до 25°, в проксимальном межфаланговом — до 10° и в дистальном

— до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, а сгибание — 90°.

Щелкающий палец. Заболевание характеризуется муфтообразным утолщением и сужением фиброзного влагалища сухожилия сгибателя одного из пальцев на уровне пястно-фалангового сустава. В самом сухожилии, несколько дистальнее сухожильного влагалища, имеется утолщение. Чаще поражаются сухожилия глубоких сгибателей. Утолщение на сухожилии легко пропальпировать. При сгибании или разгибании пальца возникает ущемление утолщенного сухожилия, сопровождающееся щелчком.

Тазобедренный сустав

Осмотр. Оценивают походку больного, наличие укорочения конечности, наклона таза, а также деформации.

Объективное исследование. Больного исследуют на столе в положении лежа. Обращают внимание на положение больной конечности (согнута она или вытянута, приведена или отведена, ротирована внутрь или кнаружи), а также на уровень стояния обеих передне-верхних остей подвздошных костей. В норме линия, соединяющая ости, нахо-

36

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Рис. 8. Методика исследования движений в тазобедренном суставе:

сгибание (а), ротация (б, е), отведение (рука хирурга стабилизирует таз) (в, г), приведение (д)

дится в плоскости, перпендикулярной сагиттальной плоскости тела. При патологических изменениях сустава (анкилоз, застарелый вывих) положение нарушается. При анкилозе тазобедренного сустава в положении сгибания попытка опустить ногу приводит к увеличению поясничного лордоза.

Пальпацией исследуют область головки бедра, которая проецируется в средней части пупартовой связки; болезненность при пальпации и наличие других симптомов могут указывать на поражение тазобедренного сустава. Кроме того, исследуют оба больших вертела.

Исследование амплитуды движений включает оценку сгибания, разгибания, отведения, внутренней и наружной ротации (рис. 8). При заболеваниях тазобедренного сустава раньше других нарушаются ротационные движения. Для проверки объема ротационных движений нижнюю конечность сгибают до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах, а затем, фиксируя одной рукой коленный сустав, другой — захватывают дистальную треть голени и, пользуясь ею, как рычагом, выполняют движения кнутри и кнаружи.

Для заболеваний и повреждений тазобедренного сустава характерны некоторые специфические признаки.

37

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Коленно-пяточный тест. С помо-

щью этого теста исследуют сгибание, отведение, наружную ротацию и разгибание. Его называют признаком (тестом) «фабере» — по начальным буквам каждого движения {fie- xio, abductio, rotatio, extensio). Поло-

жение больного на спине. Исследуемую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, а пятку помещают на переднюю поверхность коленного сустава здоровой ноги. При этом исследуемое бедро принимает положение отведения и наружной ротации. Боль и ограничение подвижности свидете-

патологического вывиха или перелома шейки бедра изучают положение большого вертела по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость и седалищный бугор.

Больного укладывают на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135—140°. В норме большой вертел находится на линии Розера-Нелатона. При смещении бедра (вывих, перелом шейки бедра) большой вертел расположен выше этой линии. Определить положение бедра можно также с помощью линии, соединяющей большой вертел и переднюю верхнюю ость (линия Шумахера), в норме она проходит выше пупка, а при высоком стоянии вертела (вывих) — ниже.

Симптом Тренделенбурга. В положении стоя в норме ягодичные мышцы удерживают таз в горизонтальном положении. При параличе ягодичных мышц или сближении точек их прикрепления (смещение бедра кверху) они не могут удерживать таз в горизонтальном положении. Для определения симптома больному предлагают попеременно поднять и согнуть в тазобедренном суставе здоровую и больную ногу. При поднимании здоровой ноги, вследствие недостаточности средней и малой ягодичных мышц, таз наклоняется в здоровую сторону, а ягодичная складка опускается (положительный симптом Тренделенбурга) (рис. 9).

Мышечную силу определяют путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движениям, производимым больным с максимальной силой. Полученные данные сравнивают со здоровой ногой. Большая ягодичная мышца — больной, лежа на животе, поднимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Средняя и малая ягодичные мышцы — в положении на здоровом боку больной отводит разогнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу. Приводящие мышцы — в положении на спине больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Сгибатели бедра — больной, лежа на спине, поднимает разогнутую в коленном суставе ногу.

38

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Коленный сустав

При обследовании больных с различными повреждениями и заболеваниями коленного сустава используют единую методику. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер диагностики, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от врача большого внимания, времени и терпения. Порой возникает необходимость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке детального обследования на 2—3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии.

На начальном этапе общения с больным выясняют основные жалобы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость сустава.

Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов капсульно-связочного аппарата) болевой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадекватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава путем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и снятию защитной реакции.

В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в проекции суставной шели и возникает при опорной нагрузке, и, как правило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков. Внутрисуставная ретропателлярная боль связана с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождением по наклонной плоскости и чаще происходит из бедренно-надколен- никового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана «перегрузочным синдромом», проявляющимся бурситом или тендонитом (полуперепончатой мышцы, pes anserinus, надколенника, подколенной мышцы, двуглавой Мышцы бедра), или фрикционным синдромом подвздошно-большеберцового тракта и пр. Постоянная внутрисуставная боль разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо очагом хронической (в том числе скрытой) инфекции, свидетельствует о реактивном или инфекционном артрите. Боль в подколенной ямке обычно вызвана кистой Baker’a. Часто встречающиеся жалобы на

39

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

боль в области передних отделов коленного сустава объединены в особый синдром «передней суставной боли».

Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосуставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и дегенеративных поражениях сустава и параартикулярных тканей.

Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся ограничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механической причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу «ручки лейки» или крупным подвижным внутрисуставным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения «заклинивания» сустава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени. Иногда в результате первичной или повторной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием, либо требующая хирургического вмешательства. Неустраненная блокада сустава вызывает серьезное нарушение функции сустава и всей конечности.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава.

Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабильности представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объективными причинами нестабильности являются несостоятельность передней крестообразной связки (ИКС) и привычная дислокация надколенника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сустава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабостью четырехглавой мышцы. Иногда же при разорванной ИКС состоятельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава.

Объективное клиническое обследование больного проводят по принципу сравнения здорового и больного суставов.

Осмотр начинают в положении «стоя» спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть «на корточки» и встать. Появление в положении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов разрыва задних отделов медиального мениска.

40

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, особенно ее медиальной порции, имеющей основное значение в достижении заключительной стадии активного разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12-15 см проксимальнее надколенника. Проверяют пассивные и активные движения в коленном суставе, траекторию скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепитация могут свидетельствовать о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряют «угол четырехглавой мышцы». Его определяют при пересечении в центре надколенника двух линий, идущих от бугристости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надколенника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согнутом под углом в 120° коленном суставе он превышает 10°, можно думать об анатомической предрасположенности надколенника к латерализации и нестабильности.

Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного разгибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечности за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1—2 ст.) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в области прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. Другими причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление синовиальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв передней крестообразной связки (ПКС). О длительности блокады свидетельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наводить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и задне-латеральных структур капсульно-связочного аппарата (КСА).

Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Исследуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию. Скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяют следующим образом: в положении полного разгибания ладонями отдавливают жидкость из боковых отделов сустава под надколенник, который большими пальцами утапливают по направлению к мыщелкам бедренной кости. Тест носит название симптома «баллотирования» надколенника.

При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоидный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и

41

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество синовиальной жидкости — синовита.

Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ширины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной — кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сги- бательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепитация усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное их положение {patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания «на весу» выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое {patella baja) — сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс надколенника. Деформация в виде выстояния бугристости указывает на перенесенный в подростковом возрасте тибиальный эпифизит (болезнь Osgood-Schlatter’a).

Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в местах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом («болезнь прыгунов»).

Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, носящем название «кисты Бейкера». Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаще всего является кистой медиального мениска. Анатомические особенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обусловливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки.

В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть связки — ее проксимальные отделы у медиального надмыщелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida — гетеротопической оссификации как следствие частичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедренной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уровне щели после острой травмы является показателем разрыва медиаль-

42

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ного мениска, суставной капсулы или костно-хрящевого перелома

внутренних мыщелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хроническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаще всего выраженная болезненность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки» с блокадой сустава, а болезненность кзади — на дегенеративный расслаивающий разрыв его задних отделов.

Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпа-. ции наружного надмыщелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельствует о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях («фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта»). Локальная ограниченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от ЛКС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом.

Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голени до угла около 135°. Опухоль под ЛКС и кпереди от нее свидетельствует о наличии кисты мениска и реже — ганглия сухожилия подколенной мышцы.

Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и данные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом.

Симптом Турнера, связанный с невритом поднадколенниковой ветви большеберцового нерва (г. infrapatellaris п. safeni), характеризует нарушение чувствительности (гиперестезия — при остром повреждении, при застарелом — гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции четырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, выявляется напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Перельмана — с болью в суставе во время спуска по лестнице.

Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey’a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, медленно пассивно разгибать голень, то вновь появляется боль, усиливаю-

43

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

щаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симптома Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезненность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Перельмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования.

Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движениях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относительной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по направлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаще всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее задние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а ЛКС и прилежащих структур — латеральной нестабильностью коленного сустава.

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I—II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих отделов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартикулярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы.

44

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения (endpoint) или упора. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов — артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая — от 5 до 10 мм, и третья — свыше 10 мм. В относительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм.

Методика оценки стабильности (состоятельности связок).

Тестирование проводят в положении больного лежа на спине при максимальной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с комплексными разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смещение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний подвывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу.

При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 10). Так же, как при исследовании симптома «заднего выдвижного ящика», голень смещают кпереди, однако при этом пытаются прове

45

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

сти не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с контрлатеральным суставом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (бо-

Рис. 10. Тест лее 10 мм рассматривают как патологию) и на отсутствие в конце смеще-

ния ощущения жесткого сопротивления, упора или конечной точки

смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не превышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты.

Оба положения голени — как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом — сопровождаются повышенной устойчивостью коленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабильности проводят в наименее устойчивом положении коленного сустава — при легком сгибании до 150°. При этом если не исключают, то в значительной степени уменьшают противодействие задне-боковых отделов капсулы сустава и мышц бедра. Сначала повторяют отводя- ще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС.

Методики современных тестов оценки нестабильности Тест Лахмана. Голени придают форсированное варусное или валь-

гусное положение. И в норме в этом положении возможны вальгус- но-варусные отклонения голени, в связи с чем оценку стабильности проводят в сравнении с другим суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей. Далее при этом же слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже название не «переднего выдвижного ящика», а Лахмана (Lachman test). Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра.

Наибольшую диагностическую ценность представляют исследования, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истинные подвывихи, идентичные беспокоящим больного эпизодам неустойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается

46

Глава 3. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

его передне-латеральная ротационная нестабильность. Суть пе- редне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150°) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путем рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра

и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильности (Losee, Slocum, jerk-test и др.), воспроизводящих «pivot shift»-фено- мен (т. е. «сдвига основной оси вращения»), отличающихся лишь некоторыми особенностями техники манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, но во многом зависит от опыта и навыков проводящего их врача. Обычно используют наиболее отработанный прием.

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом (рис. 11). Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение и внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150°, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчетливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается больным как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

Основным препятствием к выполнению этого теста может служить непроизвольный спазм двуглавой мышцы бедра рефлекторно-болевого генеза при острой травме или блокаде сустава и привычно-контроли- рующего — при застарелом повреждении. С другой стороны, при общей связочной слабости суставов [laxity), можно наблюдать двусторонний физиологический pivot shift феномен.

47