ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ние двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы с области надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости, а полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц — на надмыщелки бедра), невротомию и др.

Лечебную физкультуру применяют непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка для выработки способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению движений, необходимых в быту, обучения пользования одеждой, бытовыми и рабочими инструментами, обучения письму и простейшим приемам трудовой деятельности.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЛИОМИЕЛИТА

Полиомиелит (детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне—Медина) описан в 1840 г. Полиомиелитом болеют дети 2—3-летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых. Возбудитель заболевания

—вирус. Основные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт.

Втечении полиомиелита различают начальную или препаралитическую (2—5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений. Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 ч, иногда позже. Восстановительный период может длиться от 1—2 до 8 лет.

Выраженные паралитические деформации после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются основными последствиями этих заболеваний. Наряду с общим лечением большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Порочное положение в течение нескольких дней нередко приводит к развитию стойкой контрактуры. Таким образом, профилактика контрактур должна проводиться с первых дней паралитического периода.

Задачами лечения больных полиомиелитом являются:

1. В остром периоде в начале паралитической стадии конечности устанавливают в функционально-выгодном положении. Для этого используют укладки в постели с помощью валикообразных грузов на область коленных суставов, подставки под стопу, гипсовые и пластмассовые шины.

2. В восстановительной стадии осуществляют лечение возникших контрактур и профилактику вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создают оптимальные условия для восстановления пораженных мышечных групп.

3. В резидуальной стадии лечение включает физическую, трудовую, социальную и бытовую реабилитацию. Больной должен получить воз

368

Глава 10. ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ДЕФОРМАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

можность обслуживать себя, освободиться от ортопедических аппаратов,

найти свое место в трудовой жизни.

Перечисленные задачи решаются в комплексе, т. к., например, артродезирование тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп — будет препятствовать выполнению работы канцелярского типа, которая станет основной формой трудовой деятельности больного.

Ввосстановительном периоде проводят лечение контрактур и деформаций.

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортезов, ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте пораженной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастики.

Третья задача восстановительного периода — создание оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. При этом следует помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы.

Для восстановления функции пораженных мышц применяют прозерин,

дибазол, витамины Вь В6, В,2, электростимуляцию пораженных мышц, лечебную физкультуру, массаж. Физиотерапевтические процедуры, массаж

илечебную гимнастику используют с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут оказаться чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

Врезидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита применяют перечисленные способы лечения контрактур, а также оперативные вмешательства: сухожильно-мышечную пластику (т. е. пересадку мышц и мышечных групп), артродезы, тенодезы, удлинение или укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов, корригирующие остеотомии в сочетании с корригирующими этапными гипсовыми повязками, а также лечение контрактур с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Лечение направлено на освобождение больного от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви.

У больных полиомиелитом часто возникают деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие поражения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, патологическая установка I плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая гшоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая конт

369

Глава 11

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

И ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОНЯТИЕ О РАНЕВОМ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ

Инфекционный процесс — это реакция организма на внедрение микробов в рану (очаг повреждения). Инфекционный процесс не всегда приводит к развитию инфекционных осложнений, которые встречаются у 25% раненых.

Классификация инфекционных осложнений ранений и травм. I. Местные инфекционные осложнения:

1)аэробная (гнойная) инфекция (околораневая флегмона, абсцесс, гнойный затек, остеомиелит);

2)анаэробная инфекция.

II. Генерализованные инфекционные осложнения (сепсис, вызванный аэробными и анаэробными микроорганизмами).

III. Особый вид хирургической инфекции — столбняк. Возбудителями раневой инфекции являются условно-патогенные

аэробные или анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека — стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. Большинство (60-100%) раневых инфекционных осложнений по этиологии являются смешанными — аэробно-анаэробными.

Нагноением раны называют инфекционный процесс, развивающийся только в мертвых тканях. Это естественное течение первой фазы раневого процесса (фазы воспаления). При распространении процесса за пределы мертвых тканей развивается раневая инфекция, которая всегда сопровождается гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

Краткая характеристика основных клинических форм гнойных осложнений. Околораневая флегмона — обязательный компонент любой клинической формы местной раневой инфекции. Абсцесс раневого ка

371

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

нала характеризуется скоплением гноя в раневом канале. Гнойный затек — это распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. В костной гнойной хирургии крайним выражением местных инфекционных осложнений является остеомиелит.

При наличии инфекционных осложнений раненому показана вторичная хирургическая обработка раны, которая включает: широкое рассечение раны, фасциальных футляров; иссечение некротизированных тканей, обильное промывание раны раствором антисептиков (не менее 3—6 л), применение физических методов санации; тщательный гемостаз; полноценное дренирование трубками диаметром не менее 6 мм или пучком полутрубок. Наложение вторичных швов возможно только после полного очищения раны от гноя и гнойных грануляций.

Остеомиелитом называют гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в процесс надкостницы, а также окружающих мягких тканей. Воспалительный процесс локализуется в сосудисто-соединительнотканном аппарате кости. Костное вещество подвергается некрозу и резорбции.

Классификация. Различают две основные формы остеомиелита:

1.Экзогенный: а) огнестрельный; б) посттравматический; в) послеоперационный.

2.Эндогенный: а) гематогенный; б) склерозирующий остеомиелит Гарре; в) альбуминозный остеомиелит Олье; г) костный абсцесс Броди.

В зависимости от локализации поражения остеомиелиты бывают: эпифизарные, метафизарные, диафизарные и тотальные. Перечисленные формы остеомиелита могут быть острыми или хроническими.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ КОСТНО-МЫШЕЧНЫХ РАН

В современных локальных вооруженных конфликтах гнойные осложнения развиваются у 20—30% раненых после пулевых, осколочных и у 40—60% — после минно-взрывных ранений. Однако огнестрельный остеомиелит развивается не у всех раненых. Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гнойных осложнений, показало, что помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения) наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т. е. «факторы неотложной помощи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончательного лечения»). Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в роли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока, размеры ран, травматичность операций, их количество и т. д.). Именно кровопотеря и вызванные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологического процесса — гипоксии — пускового механизма большинства общих и местных осложнений.

372

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Данные анализа помощи раненым на этапе квалифицированной

медицинской помощи (КМП) показали, что при значительной кровопотере частота гнойных осложнений достигает 57,4%, а при малой или вовремя компенсированной — только 29,0%.

Также было установлено, что у раненых, поступивших на этап КМП в состоянии шока, частота развития остеомиелита при изолированных переломах составила 6,9%, множественных — 9,3%, сочетанных — 20,3%

(табл. 17).

Клинико-экспериментальные исследования последних лет показали, что гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения, определяет динамику раневого процесса, в частности осложненное или неосложненное его течение.

Таблица 17

Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от вида ранения

Также было установлено, что в тех случаях, когда микроциркулятор-

ные нарушения и связанная с ними гипоксия сохраняются длительное время, у раненых чаще наблюдаются флегмоны, параоссальные гнойные затеки и др. У них также чаще возникает и прогрессирует нейродистрофический синдром.

Не менее важным фактором, способствующим возникновению осложнений, являются дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи раненным в конечности как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе оказания помощи.

Дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечности сгруппированы в три основные группы: организационные; диагностические и лечебно-тактические. Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем:

—раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;

—коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции;

—экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушенных частей;

—сохранение всех костных осколков;

—выполнение декомпрессивной фасциотомии;

—полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показаниям первичный функционально-стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

373

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Проведенные научные исследования зависимости течения раневого процесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюдении сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений уменьшилась в 3 раза (табл. 18).

Диагностика. Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования.

Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием лабораторных (общеклинических, биохимических, микробиологических, иммунологических, гистологических), лучевых (рентгенографии, обзорной или с прямым увеличением, томографии, фистулографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, сцинтиграфии) исследований, а также электрофизиологических методов (реовазографии, транскутанного определения напряжения кислорода).

На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ (интерлейкин) — 1 а; ИЛ-1 Р; ИЛ-8; ФНО-а (фактор некроза опухоли), повышается в 2—5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз — в раневом отделяемом, за 5—6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево).

Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.

При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1—2 сут в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживают ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3—4 сут после ПХО из раны высевают преимущественно «госпи

374

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

тальные» штаммы вирулентных бактерий: антибиотикорезистентные

энтеробактерии, стафилококки, неспорообразующие анаэробы и др. (табл.

19).

Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи, имеет место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

Таблица 19

Сменяемость микрофлоры современной огнестрельной раны

Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями

огнестрельных ранений конечностей

Лечение больных с гнойными осложнениями должно быть комплексным

ивключать:

1.Коррекцию гомеостаза.

2.Подавление патогенной микрофлоры.

3.Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции.

Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма (табл. 20).

Таблица 20

Схема коррекции гомеостаза

375

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

С целью улучшения регионального кровотока помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяют лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови.

Для пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, гамма-глобулин, иммуноглобулин (табл. 21). Для активной — наряду с общепринятыми препаратами используют аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекции с успехом применяют вилон — бипептид, являющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вилочковую железу.

Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии в течение 10-14 дней.

Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:

1.Раннее начало (3~6 ч после ранения).

2.Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране).

3.Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы.

4.Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения.

5.Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.).

Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляет 21 день, при хроническом — 45 суток.

При такой тактике комплексного лечения гнойные осложнения удается купировать у 88% раненных в конечности, огнестрельный остеомиелит развивается не более чем у 12% раненых.

376

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита являются отсутствие тенденции к заживлению гнойно-некротической костной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении трех недель, а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных осколков.

Огнестрельный остеомиелит является общим заболеванием организма со стойкими системными нарушениями гомеостаза на фоне интоксикации и патологической импульсации (афферентной болевой — из очага поражения, эфферентной или трофической — со стороны центральной нервной системы). Схема патогенеза гнойных осложнений может быть представлена следующим образом (рис. 158).

Воздействие ранящего снаряда (1) вызывает глубокое и обширное разрушение тканевых структур (2). Происходит массивное раздражение ноцицепторов, чувствительных рецепторов, массивный выброс серотонина и брадикинина. Постоянная импульсация вызывает формирование стойкого очага возбуждения в коре головного мозга, что ведет к срыву регуляторных взаимоотношений в неспецифических структурах центральной нервной системы. В частности, развивается спазм артериол, что приводит к нарушению кровообращения, активации систем медиаторов воспаления, гипоксии, отеку и сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах. В сочетании с шоком, кровопотерей и интоксикацией запускается процесс патологических реакций, объединенный термином «системные нарушения гомеостаза», которые на периферии проявляются нейродистрофическим синдромом (4). Глубокие нарушения трофики и микроциркуляции, в том числе реологии, свертывающей системы крови, на сегментарном уровне способствуют появлению дополнительных очагов вторичного некроза. Патологические процессы протекают на фоне сниженной общей реактивности организма и прогрессирующего иммунодефицита. Присоединение микробного фактора приводит к развитию нагноения огнестрельной костно-мышечной раны и, в некоторых случаях, к генерализации инфекции (5).

При неадекватном лечении раненого острый инфекционный процесс может перейти в хроническую форму. Гнойно-воспалительные изменения развиваются не в замкнутой мозговой полости кости, а в концах отломков и в костных осколках. Повреждаемый при этом костный мозг инфицируется (при неблагоприятном течении возможно развитие его флегмоны), но в большинстве случаев нагноение отграничивается зоной раневого канала. Образуется соединительнотканный барьер, защищающий здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции.

И только в редких случаях далеко идущие трещины способствуют распространению гнойного процесса и образованию абсцессов, гнойных затеков на удалении от раневого канала. При этом в большинстве случаев, несмотря на наличие инфекции, наступает сращение костных отломков. В зоне инфицированного перелома костные осколки, ли-

377

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Рис. 158. Схема патогенеза развития инфекционных осложнений

в огнестрельной костно-мышечной ране

шенные питания, превращаются в секвестры, сами становятся источниками нагноения.

Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков кости (рис. 159), окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении) и ограниченными (захватывают только часть кости). В процессе секвестрации и продолжающегося нагноения заболевание постепенно переходит в хроническую стадию (хронический остеомиелит), характеризующуюся наличием отграниченных гнойников, секвестральных «коробок», содержащих секвестры. Секвестральные «коробки» представляют собой разрастание губчатой кости, окружающей и

378

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рис. 159. Схема образования секвестров при остеомиелите:

а — кортикальный; о — центральный; в — проникающий; г — тотальный

Рис. 160. Схема развития огнестрельного остеомиелита:

а — инфицированный огнестрельный перелом; б — огнестрельный остеомиелит в период формирования костной мозоли; в — хронический остеомиелит в стадии консолидации огнестрельного перелома (секвестральная коробка с секвестром, гиперостоз, остеосклероз)

замуровыващей секвестры. Внутренняя поверхность секвестральных «коробок» выстлана грануляциями и имеет одно или несколько отверстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в мягких тканях.

Костная мозоль при огнестрельном остеомиелите, образующая секвестральную коробку, повторяет раневой канал с костными осколками и инородными телами (рис. 160).

Параллельно с образованием секвестральной коробки прогрессирует нейродистрофический синдром: появляются стойкие дистрофические изменения в коже, мышцах, сосудах и нервах, надкостнице и в самой костной ткани. Ухудшается кровоснабжение конечности за счет морфологических изменений в артериальном и венозном русле, замыкается «порочный круг» хронического патологического процесса.

379

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

При лечении раненых с огнестрельным остеомиелитом основной принцип — комплексный подход — сохраняется.

Вразработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадлежит радикальной санации остеомиелитического очага, пластическому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации. В ряде наблюдений приходится прибегать

крезекции пораженных костей на протяжении с восстановлением длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной категории сложности с применением микрохирургической техники. Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как промывание обработанных полостей пульсирующей струей антисептических растворов под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, использование поверхностноактивных веществ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов, ГБО и лазеротерапии.

Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомиелитом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным орошением раны и надежной иммобилизацией конечности.

Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или после перехода его в хроническую стадию.

Вхронической стадии тактика хирургического лечения определяется фазой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перелома, наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тканей, степенью нарушения иннервации и кровообращения конечности.

Опыт лечения больных в стадии хронического остеомиелита позволяет предложить следующую рабочую классификацию.

Классификация хронического огнестрельного остеомиелита

Формы хронического огнестрельного остеомиелита

При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключается в санации гнойного очага и адекватном дренировании. При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.

При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсеквестрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би-

380

Глава 11. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Рис. 161. Резекция пораженной гнойным процессом бедренной кости и ее удлинение:

1 — участок поражения кости; 2 — сегментарная резекция; 3 — сближение отломков

на месте резекции и фиксация сегмента аппаратом из б опор (а), выполнение поперечной остеотомии (б); 4 — восстановлена длина бедра, достигнуто срашение фрагментов в области регенерата (в)

или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику (рис. 161).

При обширных дефектах мягких тканей, рубцах и трофических язвах, исключающих возможность закрытия дефекта местными тканями, показана итальянская пластика, трансмиопластика, несвободная пересадка островкового кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке или пересадка комплекса тканей с микрососудистыми анастомозами.

Соблюдение указанных принципов лечения позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ)

ОСТЕОМИЕЛИТ

Посттравматический остеомиелит — это ограниченный гнойно-воспалительный процесс, который является осложнением открытых переломов костей конечностей, чаще голени и стопы. Частота его колеблется от 1,4 до 2,5%, а в структуре других форм остеомиелита — 34%.

Патогенез. Посттравматический остеомиелит начинается с ограниченного гнойно-некротического остита. Его развитие, степень общих изменений зависят от уровня повреждения конечности, степени разрушения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки. Следует отметить, что не только характер перелома, но и степень нару

381

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

шения кровоснабжения и иннервации конечности является важным фактором в развитии гнойно-некротического процесса.

Вближайший период после травмы в окружности зоны повреждения образуется «грануляционный вал», препятствующий распространению инфекции. При своевременной и правильно выполненной хирургической обработке костной раны, адекватной иммобилизации конечности, полноценном устранении нарушений гомеостаза можно предотвратить распространение инфекции. При несоблюдении этих условий в воспалительный процесс вовлекаются костные отломки проксимальнее и дистальнее зоны повреждения, в том числе и костный мозг. Развивается миелит, который может иметь тенденцию к распространению.

Клинические проявления. Заболевание начинается с нагноения костно-мышечной раны, образования затеков, общих проявлений интоксикации (лихорадка, озноб, учащение пульса, анемия). В последующем после заживления раны формируются свищевые ходы, сообщающиеся с зоной перелома, в которой определяются секвестры, как правило, костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями.

Взависимости от размеров поражения кости выделяют ограниченный и распространенный процесс, который может протекать на фоне сросшегося перелома, замедленной консолидации или ложного сустава.

Диагностика требует комплексного подхода, проведения клинических, лабораторных (биохимических, иммунологических, микробиологических) и инструментальных методов исследования. Ведущее значение среди них принадлежит лучевым методам диагностики.

Лечение посттравматического остеомиелита. В острой стадии процесса показано интенсивное лечение, местная и общая антибактериальная терапия, адекватное дренирование раны возможно в сочетании с длительным орошением растворами антисептиков. Операцию завершают стабилизацией отломков аппаратами внешней фиксации или гипсовой повязкой. При дефектах кости показаны различные варианты костной пластики. В хронической стадии выполняют некр-, секвестрэктомию в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями.

Послеоперационный остеомиелит — это гнойно-некротический процесс, возникающий в кости после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов и ортопедических заболеваний.

На частоту послеоперационного остеомиелита существенное влияние оказывают: расширение показаний к хирургическому лечению больных с применением имплантационных технологий; увеличение доли лиц пожилого и преклонного возраста среди оперированных; увеличение доли пострадавших с иммунодефицитом различного генеза; распространение штаммов патогенных микроорганизмов, имеющих поливалентную устойчивость к антибактериальным препаратам; несоблюдение правил асептики и антисептики. К местным факторам, влияющим на развитие нагноения раны следует также отнести травматичность и продолжительность операции, оставление инородных тел, неполноценное дренирование.

382